PART-10--利尿药和脱水药.ppt

第二十四章第二十四章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 （Diuretics and Dehydrant agents）教学目的教学目的 1.1.掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、临床掌握呋噻米和氢氯噻嗪的药理作用、临床 应用和不良反应。应用和不良反应。2.2.熟悉螺内酯和氨苯蝶啶的作用和应用。熟悉螺内酯和氨苯蝶啶的作用和应用。3.3.熟悉脱水药的作用和应用。熟悉脱水药的作用和应用。第一节第一节 利尿药（利尿药（Diuretics）是一类选择性作用于肾脏，抑制是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础 肾脏肾脏:由肾单位组成由肾单位组成 肾单位生成的尿液肾单位生成的尿液:肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的重吸收 肾小管的分泌：肾小管的分泌：H H+，K K+，NHNH3 3 肾单位肾单位 近曲小管近曲小管 髓袢髓袢 远曲小管远曲小管 集合管集合管 皮质皮质 髓质髓质 髄质高渗髄质高渗 H H2 2O O H H2 2O O H H+H H+（一一）肾小球的滤过肾小球的滤过 除血细胞除血细胞、蛋白质及与蛋白质结合的成分都蛋白质及与蛋白质结合的成分都可滤过可滤过 原尿量的多少取决于肾血流量和原尿量的多少取决于肾血流量和 有效滤过压有效滤过压 增加原尿量，终尿量并不能明显增加原尿量，终尿量并不能明显 增多增多 “球管平衡”球管平衡”WHY?（二）肾小管和集合管的重吸收（二）肾小管和集合管的重吸收 1、近曲小管、近曲小管 重吸收原尿中重吸收原尿中60-65%的的Na+H+-Na+exchanger H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-碳酸酐酶碳酸酐酶 乙酰唑胺乙酰唑胺（-）Na+Na+被转运至上皮细胞被转运至上皮细胞 Na+Na+-K+K+-ATPATP酶酶 管腔管腔pHpH降低，启动降低，启动ClCl-/base/base-exchanger,exchanger,最终净吸收最终净吸收NaCl(sodium chloride)NaCl(sodium chloride)带水带水reabsorption (AQP1)reabsorption (AQP1)肾小球NaHCO3K+Ca2+（PTH）Ca2+Mg2+Na+K+2Cl-NaCl（醛固药）H2O（+ADH）K+H+Na+K+2Cl-H2O皮质部髓质部图 肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图髓袢NaClNaCl2 2、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对水该段上皮细胞对水通透，对通透，对NaNa+和尿素不和尿素不通透，尿液流经此段通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。渗透压逐渐升高。2 2、髓袢降支细段、髓袢降支细段 3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段 存在存在N Na a+-K K+-2Cl2Cl-同向转同向转运蛋白，运蛋白，N Na a+泵是同向转泵是同向转运的驱动力。运的驱动力。重吸收原尿中的重吸收原尿中的3030-35%35%的的Na+Na+，不伴水的重吸收，不伴水的重吸收 K K+形成再循环。形成再循环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从细胞旁道可从细胞旁道重吸收。重吸收。高效利尿药的重要作高效利尿药的重要作用部位用部位 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩 CaCa2+2+MgMg2+2+K K+高高 渗渗 H2O H2O H2O H2O 肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能:当当尿液流向肾皮质时，管腔尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为内渗透压逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶质的低渗，直至形成无溶质的净水。净水。肾肾对尿液的浓缩功能对尿液的浓缩功能:由由于于NaCl等重吸收到组织等重吸收到组织间液，形成肾髓质高渗区，间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质低渗尿流经处于高渗髓质中的集合管时，在抗利尿中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩收，使尿液浓缩。髓质髓质 4 4、远曲小管近端、远曲小管近端 存在存在Na+-CL-同向转运同向转运蛋白蛋白，将，将Na+、CL-同同向转运至细胞向转运至细胞 内，对内，对水几乎不通透，进一步水几乎不通透，进一步稀释尿液。稀释尿液。Ca2+在甲状旁腺激素在甲状旁腺激素调节下，经钙通道至细调节下，经钙通道至细胞内，再经胞内，再经Na+-Ca2+交换转运到细胞间液。交换转运到细胞间液。中效利尿药的重要作用部位中效利尿药的重要作用部位 肾小球NaHCO3K+Ca2+（PTH）Ca2+Mg2+Na+K+2Cl-NaCl（醛固药）H2O（+ADH）K+H+Na+K+2Cl-H2O皮质部髓质部图 肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图髓袢NaClNaCl5 远曲小管远端和远曲小管远端和集合管集合管 再吸收再吸收5%Na+重吸收方式：重吸收方式：Na+离子通道离子通道 Na+-H+交换交换 Na+-K+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节 5 5、集合管、集合管 主细胞：主细胞：K+-Na+交换交换 A型插入细胞：型插入细胞：H+-Na+交换交换 受醛固酮的调节：受醛固酮的调节：促进促进H+-Na+交换。交换。促进促进Na+通道转运蛋白合成，通道转运蛋白合成，促进促进Na+向细胞内转运。向细胞内转运。激活激活Na+泵，促进泵，促进K+-Na+交交 换。换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，存在下，集合管才对水通透（通过水通集合管才对水通透（通过水通 道蛋白）。道蛋白）。H+Na+HCO3 H2CO3 CO2+H2O CO2 H+NH3 NH4+肾小球NaHCO3K+Ca2+（PTH）Ca2+Mg2+Na+K+2Cl-NaCl（醛固药）H2O（+ADH）K+H+Na+K+2Cl-H2O皮质部髓质部图 肾小管各段功能及利尿药作用部位示意图髓袢NaClNaCl二、利尿药分类二、利尿药分类 按效能分三类按效能分三类 按作用部位分四类按作用部位分四类 按按K+K+的排泄分两类的排泄分两类 高效能利尿药：呋塞米高效能利尿药：呋塞米 中效能利尿药：氢氯噻嗪中效能利尿药：氢氯噻嗪 低效能利尿药：螺内酯低效能利尿药：螺内酯 近曲小管：乙酰唑胺近曲小管：乙酰唑胺 髓袢升支粗段：呋塞米髓袢升支粗段：呋塞米 远曲小管近端：氢氯噻嗪远曲小管近端：氢氯噻嗪 远曲小管远端和集合管：螺内酯远曲小管远端和集合管：螺内酯 排排K+利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪等 保保K+利尿药：螺内酯、阿米洛利等利尿药：螺内酯、阿米洛利等 CA CA 乙酰唑胺乙酰唑胺 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 噻嗪类噻嗪类 螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 髄质高渗髄质高渗 肾小管的重吸收与药肾小管的重吸收与药 物物 作作 用用 部部 位位 肾小球Na+H+K+2Cl-H2OH2O皮质部髓质部图 肾小管各段功能及利尿药作用部位髓袢H+乙酰唑胺Na+K+2Cl-噻嗪类螺内酯、氨苯喋啶Na+Cl-Na+H+K+速尿 依他尼酸布美他尼 呋塞米呋塞米 (速尿速尿)furosemide)furosemide 【药理作用药理作用】1.1.利尿作用利尿作用 (1)(1)利尿特点利尿特点 作用作用强强且且迅速迅速。尿中排出大量的尿中排出大量的ClCl-、Na+Na+、K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+。尿中尿中H+H+及及K+K+排出增加，致排出增加，致低血钾低血钾及及低盐综合征低盐综合征 ClCl-的排出大于的排出大于Na+Na+的排出，易致的排出，易致低氯性碱中毒低氯性碱中毒 尿中尿中Mg2+Mg2+排出增加，产生排出增加，产生低镁血症低镁血症 较少发生低钙血症较少发生低钙血症。二二 、常用利尿药、常用利尿药 （一）襻利尿药（一）襻利尿药 （loop diureticsloop diuretics）（2）作用机制）作用机制 抑制 Na+/K+/2Cl-cotransporter Na+、K+、Cl-reabsorption 髓质间液 NaCl 渗透压 集合管重吸收水 尿排 Na+、K+、Cl-、水、*Ca 2+、*Mg 2+*K+reabsorption 管腔液电位管腔液电位 Ca 2+、Mg 2+reabsorption 2 2 扩张血管扩张血管 （1 1）扩张肾血管血管）扩张肾血管血管 增加肾血流量增加肾血流量 （2 2）扩张全身）扩张全身V V 增加增加HFHF病人全身病人全身V V容量容量 降低左室充盈压降低左室充盈压 减轻肺淤血减轻肺淤血 机制机制:促进前列腺素合成促进前列腺素合成 血管扩张血管扩张 【体内过程体内过程】1 1、吸收：、吸收：作用快而短暂，口服约30分钟起效，1-2小时达高峰，作用维持约6-8小时；静脉注射约5-10分钟起效，0.5-1.5小时达高峰，维持4-6小时。t1/2约1h，肝肾功能不全时可达10h，个体差异大。2 2、分布：、分布：血浆蛋白结合率大。3 3、消除：、消除：通过近曲小管有机酸分泌机制排泄或肾小球滤过。4 4、依他尼酸：、依他尼酸：结构特殊，耳毒大，很少过敏；作用与呋塞米相似。5 5、布美他尼的作用为呋塞米的、布美他尼的作用为呋塞米的2020-6060倍，不良反应轻微。倍，不良反应轻微。6 6、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用。、呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用。【临床应用临床应用】1.1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：扩张全身扩张全身V,V,增加增加HFHF病人病人 全身全身V V量，降低左室充盈压，减轻肺淤血量，降低左室充盈压，减轻肺淤血 2.2.其他严重水肿：其他严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效 的顽固性水肿和严重水肿。的顽固性水肿和严重水肿。3.3.急性肾功能衰竭早期急性肾功能衰竭早期：扩张肾血管，增加肾血流扩张肾血管，增加肾血流 量（促进量（促进PGsPGs的合成有关的合成有关)4.4.高血钾症、高血钙症高血钾症、高血钙症 5.5.加速毒物排泄：加速毒物排泄：用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中 毒的解毒。毒的解毒。6.6.其它其它：高血压危象。：高血压危象。【不良反应不良反应】1 水电解质紊乱水电解质紊乱：表现为四低表现为四低（低血容量低血容量、低血钾低血钾、低低血钠血钠、低血氯碱中毒低血氯碱中毒），及时补钾及时补钾、加服留钾利尿药加服留钾利尿药 2 2耳毒性耳毒性：耳鸣、听力下降耳鸣、听力下降 。大量静脉注射时易发生大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关。与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。忌与氨基甙类抗生素合用。3 3、高尿酸血症、高尿酸血症:诱发痛风诱发痛风 与尿酸竞争排泄：利尿与尿酸竞争排泄：利尿血容量血容量胞外液浓缩胞外液浓缩尿酸经近尿酸经近曲小管的再吸收曲小管的再吸收 4 4、胃肠道反应、胃肠道反应 5 5、过敏反应、过敏反应 【药物相互作用药物相互作用】1 氨基糖苷类氨基糖苷类 耳毒性耳毒性 2 第一第一、二代头孢二代头孢 肾毒性肾毒性 3 阿司匹林阿司匹林、华法令华法令 出血出血 4 糖皮质激素糖皮质激素 低血钾低血钾 中效利尿药中效利尿药 噻嗪类（噻嗪类（thiazidethiazide）氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）【药理作用药理作用】1利尿作用：利尿作用：抑制抑制Na+-Cl-同向转运载体同向转运载体 抑制抑制远曲小管远曲小管 Na+/Clcotransporter NaCl reabsorption