PCT在儿科的应用.pptx

PCT在儿科的应用在儿科的应用 市场部：任江红 联系电话：18684110064 儿科医生面临的问题 儿童主诉少儿童主诉少 急诊婴幼儿发热急诊婴幼儿发热为主要症状为主要症状 病情发展变化快，短期可能进展为重症病情发展变化快，短期可能进展为重症 早期诊断，避免病情进展到严重阶段！怎样鉴别岁以下发热患者中的严重细菌感染？1-36 月龄发热幼儿的处理策略：临床和实验室检查 70-85%自限性感染的幼儿都使用抗生素 医疗费用居高不下 很难做到个体化治疗 生物标记物能否改善诊治决策？目录 PCT的概况及在儿科的应用 PCT 指导抗生素的合理使用 PCT 联合CRP检测 After P.Linscheid,Endocrinology 2003 降钙素原 PCT 是什么？正常情况下，是降钙素的前体。健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环。PCT PCT 的血液动力学 Brunkhorst FM et al.,Intens.Care Med(1998)24:888-892 快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期:接近24 hrs 不受肾功能状态的影响,体内外性状稳定 由细菌感染诱发的由细菌感染诱发的PCT生成和释放是生成和释放是高度特异性的高度特异性的 细菌侵入后，细菌侵入后，PCT快速快速升高升高,6-12hr达峰值达峰值 注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产生 PCT升高只存在于升高只存在于真正的细菌感染真正的细菌感染，细菌污染后不会升高，细菌污染后不会升高 PCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关升高的水平与细菌感染的程度呈正相关 PCT在体内不受肾功能的影响，体内外性状稳定在体内不受肾功能的影响，体内外性状稳定 PCT的理化特点 PCT 鉴别 细菌感染导致的发热（中性粒细胞性白血病患者）发热，细菌感染 发热，病毒感染或不明原因 发热无感染 不发热，无感染 PCT P 2ng/ml 灵敏度灵敏度:96.5%特异性特异性:97%Hatzistilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007 无细菌感染者 伴/不伴发热:PCT 0.3 ng/ml 2 PCT的特异性和灵敏度 PCT 是儿童和新生儿感染的早期指标 结论 PCT 是儿童重度全身感是儿童重度全身感染的优异指标染的优异指标 即使在新生儿，即使在新生儿，PCT也也 优于优于 CRP 和白细胞计数和白细胞计数,但必须仔细分析结果但必须仔细分析结果。脓毒症,感染性休克,脑膜炎 PCT 83 100%Sensitivity 70 100%Specificity CRP 73 88%Sensitivity 50 89%Specificity .我们惊讶地发现，在临床诊疗中，我们惊讶地发现，在临床诊疗中，CRP 还没还没有被降钙素原取代。有被降钙素原取代。van Rossum AM et al,Lancet Infect Dis.2004;4:620-30 Gendrel,Pediatr Infect Dis J.1999 儿童细菌感染的鉴别诊断 全身性细菌 vs.病毒 vs.局部性细菌 PCT CRP IL-6 侵袭性（全身性）局部 病毒 M Hatherill et al.Arch Dis Child 1999;81:417-21 AUC PCT All Pat.0.96 36 Months 0.92 儿科ICU的脓毒症诊断 175 Children(PICU)PCT超过 0.5 ng/ml 与严重细菌感染相关 CRP 对于细菌感染的特异性低 PCT 与严重细菌感染相关(病毒感染和下尿路感染仅产生轻度 PCT 升高)Fernandez Lopez A.et al,Ped Infect Dis J,2003,22(10):895-904 诊断发热 12 hr的儿童是否存在侵袭性感染 PCT 12 hoursCRP 12 hours020406080100100-Specificity100806040200Sensitivity PCT CRP Area 0.93(0.03)0.69(0.05)Fever 0.69 ng/mL Sensitivity:85.7%PPV:96.9%Specificity:98.5%NPV:89.7%Optimal cut-off CRP:19 mg/L Sensitivity:61.3%PPV:65.8%Specificity:80%NPV:76.5%Fernandez Lopez A.et al,Ped Infect Dis J,2003,22(10):895-904 西班牙儿科急诊协会的多中心研究(n=445 aged 1-36 Mon)PCT:是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标!PCT 指导脑膜炎抗生素治疗 诊断为病毒性脑膜炎 第4天时培养阴性 IFNa 或 PCR 阳性 排除细菌性脑膜炎 PCT 0,5 ng/ml 结果:确认病毒性的立即停止抗生素 抗生素用量减少，住院天数缩短，2个月内共节省了20.000 BDN 522 Marc et al,Arch P diatr.2002 PCT 早期诊断儿童肾盂肾炎 结果 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎PCT 4.5 ng/ml 下尿路感染不累及肾脏的下尿路感染不累及肾脏的PCT 0.44 ng/ml 诊断相关性 PCT:83,3%Sensitivity 93,6%Specificity CRP:94,4%Sensitivity 31,9%Specificity Pecile P.et al.,Pediatrics,8/2004 PCT 可可鉴别尿道感染和鉴别尿道感染和肾盂肾炎肾盂肾炎 CRP 特异性差!20002002一项前瞻性研究 发热和尿路感染症状儿童的诊断 PCT指导儿童尿路感染的有创诊断性检查的使用 国际VUR 程度分级标准 Leroy S et al.,J Pediatr 2007;150(1):89-95 Weiss 1992 欧洲的个国家的个中心参与此项目欧洲的个国家的个中心参与此项目 398 例伴发热的尿路感染儿童例伴发热的尿路感染儿童 确认确认 PCT 可用于预估是否需要使用可用于预估是否需要使用逆行肾盂造影逆行肾盂造影(VUR)避免1/3-1/2 不必要的造影检查 目录 PCT的概况 PCT 指导抗生素的合理使用 PCT 联合CRP检测 难道非要到这个地步吗?Antibiotic(mis)Use in Europe 欧洲呼吸道感染抗生素处方量（欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人人/天）天）抗生素使用现状 抗生素滥用已经是全球性问题 呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染 *Lancet 2004;363(9409):600-7.BDN no.756 PCT 指导抗生素的合理使用 020406080100CAPAECOPDBronchitisAsthmaOthersStandard groupProCT groupChrist-Crain et al.,Lancet 2004,363(9409):600-607 Christ-Crain M et al.Am J Respir Crit Care Med.2006 Apr 7 超过 50%患者减少了抗生素的使用 同样的临床效果 抗生素使用周期缩短613天 同样的临床效果 是否进行抗生素治疗 抗生素治疗的时间 020406080100120ABstarted4d 6d 8d 10d 14d 21d Standard groupPCT groupPCT反映抗生素治疗疗效 Christ-Crain M et al.Chest 2004,126(4):708s Days 02468101212346810121416PCT(ng/ml)抗生素治疗有效 更换抗生素治疗有效 治疗失败 几种临床典几种临床典型抗生素使型抗生素使用后情况的用后情况的PCT反映反映(n=109)PCT监测下的抗生素治疗可以节省资源 M.Christ-Crain et al.The Lancet(2004)通过监测通过监测PCT，抗生素处方量减少，抗生素处方量减少 47%对照 PCT 使用抗生素使用抗生素 83%44%疗程(天)12.8 d 10.9 d 每个患者费用(US$)202$96$住院天数:11.2 d 10.7 d 死亡率 3%3%ngng/ml=/ml=ugug/L/L 如果继续使用抗生素，624小时之后小时之后再次复查PCT PCT在第3、5、7天复查，抗生素使用标准同上 当其下降90%，强烈建议停用抗生素。目录 PCT的概况 PCT 指导抗生素的合理使用 PCT 联合CRP检测 PCT与CRP对比 项目项目 降钙素原降钙素原PCTPCT C C-反应蛋白反应蛋白CRP 降钙素原降钙素原PCTPCT+C C-反应反应蛋白蛋白CRP CRP 敏感度敏感度 78.6%97.6%97.6%特异度特异度 80%37.1%82.9%PCT联合联合CRP对诊断对诊断/持续感染持续感染/治疗效果评估治疗效果评估 模式模式 项目项目 结果结果 项目项目 结果结果 意义意义 1 PCT+CRP+明确是细菌明确是细菌感染，不排感染，不排除有病毒合除有病毒合并感染的可并感染的可能能 2 PCT CRP+病毒感染或病毒感染或细菌感染恢细菌感染恢复期复期 3 PCT+CRP 明确是细菌明确是细菌感染早期感染早期 4 PCT CRP 无细菌感染无细菌感染或轻度局部或轻度局部感染早期感染早期 李卫军李卫军.血清降钙素原与血清降钙素原与C反应蛋白联合检测在下呼吸道感染性疾病中的临床价值反应蛋白联合检测在下呼吸道感染性疾病中的临床价值 J.淮海医药淮海医药,2010,28(2):138-139 项目信息 标本要求：血清0.5ml 报告时间：1个工作日 省物价收费180元 报告单 非细菌性非细菌性 PCT 升高的情况升高的情况:生理性一过性峰值 创伤后炎症综合症创伤后炎症综合症:多发性创伤,大面积烧伤,大手术后(心脏心脏,移植移植,腹部腹部)使用致炎细胞因子治疗后使用致炎细胞因子治疗后(OKT3,注射 TNF,IL-2,抗淋巴细胞球蛋白)某些肿瘤某些肿瘤(甲状腺髓样细胞癌,肺小细胞癌和支气管癌)长时间循环衰竭长时间循环衰竭(心源性休克,出血性休克,热休克)除细菌外，是否存在其它导致PCT升高的因素？新生儿的PCT参考范围 在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同 在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCTng/mL 0-6 2 6-12 8 12-18 15 18-30 21 30-36 15 36-42 8 42-48 2 新生儿的正常范围新生儿的正常范围（覆盖所有测量覆盖所有测量值的值的95）脓毒症新生儿脓毒症新生儿 Vs Vs 健康的新生儿健康的新生儿 感染早期感染早期(-6-12 小时后重复检测小时后重复检测!)亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎 局部感染局部感染 是否可能存在细菌感染而PCT不升高的情况？PCT阳性后的检测：血培养（药敏+抗生素）初始PCT水平能准确预测血培养阳性结果，可以减少血培养的次数，优化医疗资源配置。PCT阴性后的检测：真菌抗原检测+病毒感染检测 (1,3)-D-葡聚糖抗原检测（念珠菌）曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（曲霉菌）呼吸道合胞病毒抗体等 结合每个患者的临床情况临床情况 考虑到影响 PCT 水平的因素水平的因素 想到疾病的 动态过程动态过程(PCT水平的变化)局部感染局部感染 必须采用更敏感的方法和 更低的界限值更低的界限值