ICU宝典之血气分析.doc

血气分析 血气分析可以了解O2的供应和酸碱平衡状况，是抢救危重病人和手术中监护的重要指标之一。有采自于动脉和静脉血两种，但静脉血不能反映氧和情况，临床上常用动脉血。 血气分析测定标本采集的基本要求：1.合理的采血部位（桡动脉、肱动脉、股动脉）；2.严格地隔绝空气，在海平面大气压下（101.3kPa，760mmHg）、安静状态下，采集肝素抗凝血；3.标本采集后立即送检，若血标本不能及时送检，应将其保存在4摄氏度环境中，但不得超过2小时；4.吸氧者若病情许可应停止吸氧30分钟后再采血送检，否则应标记给养浓度及流量，且注明是否使用呼吸机。 血气分析仪可直接测定的有动脉氧分压、动脉二氧化碳分压、动脉氢离子浓度，然后根据相关的方程式有上述三个测定值计算出其他多项指标，从而判断肺换气功能及酸碱平衡状况。 （一） 动脉血氧分压 年龄的计算公式为PaO2=100mmHg—（年龄*0.33）+/—5mmHg。 参考值：95—100mmHg（12.6—13.3kPa）。 临床意义： 1.判断有无缺氧和缺氧的程度 造成低氧血症的原因有肺泡通气不足、通气血流比例失调、分流及弥散功能障碍等。轻度：80-60mmHg，中度：60-40mmHg，重度：<40mm Hg，当PaO2在20mmHg以下，生命难以维持。 2.判断有无呼吸衰竭的指标 Ⅰ型指缺氧而无CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2降低或正常）；Ⅱ型是指缺氧伴有CO2潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）。 （二）肺泡-动脉血氧分压差 肺泡氧分压（PAO2）与动脉血氧分压（PaO2）之差（PA-aO2）。是反映肺换气功能的指标，能较早地反映肺部氧摄取状况。产生原因是肺内存在生理分流，正常支气管动脉血未经氧合而直接进入肺静脉，其次是营养心肌的最小静脉血直接进入左心室。 参考值：正常年轻人约为15-20mmHg，随年龄增加而增大，但最大不超过30mmHg。 临床意义： 1. P（A-a）O2增大伴有PaO2降低：提示肺本身受累所致氧和障碍，主要见于：1）右-左分流或肺血管病变使肺内动静脉解剖分流致静脉血掺杂；2）弥散性间质性肺病、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症等所致的弥散障碍；3）通气血流比例严重失调，如阻塞性肺气肿、肺不张、或肺栓塞。 2. P（A-a）O2增大而无PaO2降低：见于肺泡通气量明显增加，而大气压、吸入气氧流量与机体耗氧量不变时。 （三）动脉血氧饱和度 参考值：95%—98%。 临床意义： 1.可作为判断机体是否缺氧的一个指标，但是反映缺氧并不敏感，主要原因是由于氧合血红蛋白解离曲线呈S形的特性，SaO2较轻度的缺氧时尽管PaO2已有明显下降，SaO2可无明显变化。 2.氢离子增加（PH下降）、体温升高、PaCO2升高，2,3二磷酸甘油酸含量增加，曲线右移，否则，左移。曲线右移即氧与血红蛋白亲和力减弱，有利于对组织供氧，因此，在处理酸碱失衡时，在某一范围内宁酸勿碱。 （四）动脉血二氧化碳分压 PaCO2可作为肺泡通气量的指标，不受其它因素影响。血气报告中，通过PaCO2值可了解作为气体交换大前提的通气量是否充分。PaCO2受肺泡通气量、环境和肺状态因素的影响，故对PaO2的评价比对PaCO2跟困难。 参考值：35—45mmHg，平均值40mmHg。静脉血较动脉血高5-7mmHg。 临床意义： 1.判断呼吸衰竭类型和程度的指标 Ⅰ型呼吸衰竭，PaCO2可略降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO2>50mmHg；肺性脑病时，PaCO2一般应>70mmHg。 2.判断呼吸性酸碱平衡失调的指标 PaCO2>50mmHg为呼吸衰竭；PaCO2>45mmHg提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿；PaCO2<35mmHg提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿。PaCO2可由通气量不足引起，如慢阻肺、哮喘、呼吸机麻痹等疾病；呼吸性碱中毒表示通气量增加，可见于各种原因所致的通气量增加。 3.判断代谢性酸碱失衡的代偿反映 代谢性酸中毒时可经肺代偿后PaCO2降低，最大代偿极限为PaCO2降至10mmHg。代谢性碱中毒时经肺代偿后PaCO2升高，最大代偿极限为PaCO2升至55mmHg。 （五）PH值 是表示体液氢离子的浓度的指标或酸碱度。PH值取决于血液中碳酸氢盐缓冲对（BHCO3/H2CO3），其中碳酸氢由肾调节，碳酸由肺调节，其两者的比值为20:1，血PH为7.40。动脉血PH值的病理改变最大范围为6.80-7.80。 参考值：7.35—7.45，平均7.40。氢离子 35-45mmol/l，平均40mmol/l。 临床意义：PH变化取决于HCO3-/ PaCO2比值，HCO3-，PaCO2任何一个变量的原发变化可引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3-升高，必有代偿的PaCO2升高，原发HCO3-下降，必有代偿的PaCO2下降。原发失衡变化必大于代偿变化。PH<7.35为失代偿性酸中毒，存在酸血症；PH>7.45为失代偿性碱中毒，有碱血症；PH值正常可有三种情况：无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡、混合型酸碱失衡。临床上不能单用PH值区别代谢性与呼吸性酸碱失衡，尚需结合其他指标进行判断。 （六）标准碳酸氢盐 SB 是指在38摄氏度，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下所测得的血浆HCO3—浓度。 参考值：22-27mmol/l，平均24mmol/l。 临床意义：是准确反映代谢性酸碱平衡的指标。SB一般不受呼吸的影响（受肾调节）。 （七）实际碳酸氢盐 AB 是指在实际PaCO2和血氧饱和度条件下所测得血浆HCO3—浓度。 参考值：22-27mmol/l，平均24mmol/l。HCO3-<22 mmol/L可见于代酸或呼碱代偿，HCO3->27mmol/L见于代碱或呼酸代偿。 临床意义： 1.同样反映酸碱平衡中的代谢性因素，与SB不同之处在于AB尚在一定程度上受呼吸因素的影响。 2.AB增高可见于代谢性碱中毒，亦可见于呼吸性酸中毒经肾代偿时的反应，慢性呼吸性酸中毒事，AB最大代偿可升至45mmol/l；AB降低既见于代谢性酸中毒，亦见于呼吸性碱中毒经肾代偿的结果，最大代偿可下降至12mmol/l。 3.AB与SB的差数反应呼吸因素对血浆HCO3—影响的程度。当呼吸性酸中毒时，AB>SB；当呼吸性碱中毒时，AB<SB；相反，代谢性酸中毒时，AB=SB<正常值；代偿性碱中毒时，AB=SB>正常值。（呼酸时—肾代偿—HCO3—升高—AB>SB；呼碱时—肾代偿—HCO3—降低—AB<SB；代酸时—HCO3—降低—AB=SB<正常值；代碱时—HCO3—升高—AB=SB>正常值）。 （八）缓冲碱 BB 是指血液中一切具有缓冲作用的碱性物质（负离子）的总和，包括HCO3— 、Hb— 、和血浆蛋白、HPO4—\。HCO3— 是BB的主要成分，约占50%，是反应代谢性因素的指标。 参考值：45-55mmol/l，平均50mmol/l。 临床意义： 1. 反应机体对酸碱平衡失调时总的缓冲能力，不受呼吸因素、CO2改变的影响。 2. BB增加提示代谢性碱中毒，BB减少提示代谢性酸中毒。仅BB一项降低要考虑贫血（血红蛋白低），因此不能很好反映代谢分量变化。 （九）剩余碱 BE 是指在38摄氏度，血红蛋白完全饱和，经PaCO2为40mmHg的气体平衡后的标准状态下，将血液标本滴定至PH等于7.40所需要的酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。需加酸者表示血中有多余的碱，BE为正值；相反，需加碱者表明血中碱缺失，BE为负值。 参考值：0+/—2.3mmol/l。 临床意义：BE只反应代谢性因素的指标，与SB的意义大致相同。 （十）阴离子间隙 AG 血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值。计算公式：AG=Na+ —（Cl— + HCO3— ）。AG升高数= HCO3— 下降数。 参考值：8-16mmol/l。 AG=Na—(HCO3-+ Cl-) 临床意义：AG越大，判定代酸越可靠，AG正常，不等于无代酸，可能存在高氯性代酸。 1.高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征，常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。 2.正常AG代谢性酸中毒，又称高氯性酸中毒，可由HCO3— 减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或过多使用含氯的酸（如盐酸精氨酸）。 3.判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒。>30mmol/l肯定酸中毒；20-30mmol/l时酸中毒可能性很大；17-19mmol/l只有20%有酸中毒。 （十一）潜在HCO3- 指排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-，用公式表示潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，其意义可揭示代碱+高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱。三重酸时实测HCO3-反应了1）、呼酸引起的代偿性HCO3-↑，2）、代碱引起的HCO3-原发性↑，3）、高AG代酸的原发性HCO3-↓。为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降，提出了潜在HCO3-，假如体内没有高AG代酸，体内应有的HCO3-值，即潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG，因此在判断TABD时呼酸或呼碱代偿程度时应该有潜在HCO3-与预计HCO3-相比，可揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中代碱的存在。 酸碱失衡的判断 酸碱平衡调节的主要机理 缓冲系统 是第一道防线，作用快，但容量有限，作用有限。共有四对，即碳酸—碳酸氢盐（H2CO3—HCO3-）、磷酸二氢钠—磷酸氢二钠（NaH2PO4—Na2HPO4）、血浆蛋白系统（HPr—Pr-）、血红蛋白系统（HHBO2—HBO-和HHB—H-），其中最重要的是（H2CO3—HCO3-），是人体中缓冲容量最大的缓冲对，在细胞内外液中均起作用，占全血缓冲能力53%， H++ HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O 二氧化碳可通过呼吸排出体外，从而使HCO3-/H2CO3 比值趋向正常。 肺的调节 a 调节方式 通过增加或减少肺泡通气量控制二氧化碳排出量，使血浆中HCO3-/H2CO3比值维持在20:1水平，正常情况下，体内酸产生增多，H+升高，肺代偿性过度通气，CO2排出增多，致PH值仍在正常范围。 b 调节特点 发挥作用快，但调节范围有限（肺只能通过增加或减少CO2排出来改变血浆中H2CO3）。 肾的调节 很重要 a 调节方式 排出H+和重吸收肾小球滤出液中的HCO3- b 调节特点 慢而完善，常需72小时才能逐步完善，因此临床上常以代偿时间3天作为划分急慢性呼酸的依据。调节能力强，调节酸的能力大于调节碱的能力。 临床应用动脉血气分析判断酸碱失衡的步骤 1. PH正常，但临床症状严重，例如有意识障碍等，需考虑存在混合性酸碱失衡。以PH=7.4为标准，PH>7.4为碱中毒，PH<7.4为酸中毒。 2. HCO3— 与PaCO2改变呈背道而驰，例如当代谢性碱中毒时，HCO3— 原发性增高，PaCO2应继发性升高，方能维持机体内PH正常，而此时实测PaCO2反而降低，亦应考虑存在混合性酸碱失衡。（原发性紊乱的判断：病史+ PaCO2或HCO3— ,酸中毒—P H下降—PaCO2升高为呼吸性/ HCO3— 降低为代谢性，碱中毒—PH升高—PaCO2降低为呼吸性/ HCO3— 升高为代谢性）。 3. 当动脉血气实测值超过或小于通过代偿公式所计算的预计值应判断为混合性酸碱失衡。 酸碱失调预计代偿公式 原发失衡 原发化学变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 呼酸 PaCO2↑ HCO3-↑ 急性△HCO3— =△PaCO2*0.07+/-1.5