ICU患者的镇静镇痛问题.ppt

山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建 ICU患者的患者的 镇静、镇痛镇静、镇痛 ICU的镇静的镇静 讨论内容讨论内容 ICU的镇痛的镇痛 镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症 中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：）：1158-1166 应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并 诱导顺行性遗忘的治疗。诱导顺行性遗忘的治疗。消除人机对抗，消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；减少不良刺激及交感减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，的过度兴奋，降低患者代谢降低患者代谢和氧需氧耗，和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；为器官功能的恢复赢得时间；改善睡眠，改善睡眠，诱导遗忘诱导遗忘，减少患者对，减少患者对ICU不良经历的记不良经历的记忆和痛苦感受。忆和痛苦感受。ICU镇静的概念镇静的概念 ICU患者不良事件发生率患者不良事件发生率 令患者深感痛苦事令患者深感痛苦事件的比例（件的比例（%）焦虑焦虑 55 78 疼痛疼痛 40 66 缺乏休息缺乏休息 45 63 不良事件不良事件 患者可回忆的患者可回忆的事件（事件（%）口渴口渴 66 60 气管插管气管插管 38 57 面罩面罩 66 52 胃管胃管 75 47 ICU不良事件的危害：不良事件的危害：加重病情加重病情 1512.9111213141516有不良经历无不良经历中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7 APACHE II评分评分 P0.05P0.05 ICU不良事件的危害：不良事件的危害：影响患者预后影响患者预后 020406080100有不良经历 无不良经历94.858.4机械通气时间(h)0510有不良经历无不良经历7.84.7ICU留治时间(d)中国危重病急救医学，中国危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7 医院环境医院环境不良事件的主要原因不良事件的主要原因 活动受限，生活规律破坏、活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱生物钟紊乱 护理操作、监测设备、护理操作、监测设备、持续声光的干扰持续声光的干扰 人工气道的建立及呼吸机的应用，人工气道的建立及呼吸机的应用，对对患者刺激及影响较大患者刺激及影响较大 医生解释问题不当及医生解释问题不当及患者之间的相互患者之间的相互影响影响 出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理。等异常心理。1、休息睡眠不足、休息睡眠不足 不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果 疲劳、定向力模糊、易激惹；疲劳、定向力模糊、易激惹；持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情加重甚至病情加重甚至导致导致MODS；2、应激反应加重、应激反应加重 免疫功能降低。免疫功能降低。呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果 心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；13.99 32.6%5.6%80 60 40 20 0 3、导致意外事件的发生、导致意外事件的发生 不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果 焦虑和躁动引发意外拔管焦虑和躁动引发意外拔管 22.2%气管插管拔除气管插管拔除 胃管拔除胃管拔除 动脉导管拔除动脉导管拔除 静脉导管拔除静脉导管拔除 使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标和目标.使用镇静药保持患者安全和舒使用镇静药保持患者安全和舒适是适是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 镇静是镇静是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节 镇静应作为镇静应作为ICU患者的常规治疗患者的常规治疗 重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗内患者的常规治疗 ICU患者镇痛镇静治疗指南患者镇痛镇静治疗指南 镇静过度镇静过度 镇静不足镇静不足 镇静适度镇静适度 54%30.6%15.4%在在ICU有有69%的患者镇静不当的患者镇静不当 100 80 60 40 20 0 ICU镇静的现状镇静的现状 镇静不足并发症镇静不足并发症 恐惧和焦虑感增强；恐惧和焦虑感增强；产生不良记忆；产生不良记忆；不能耐受某些特殊治疗；不能耐受某些特殊治疗；治疗时间延长。治疗时间延长。相关并发症增多；相关并发症增多；镇静过度并发症镇静过度并发症 延长机械通气时间；延长机械通气时间；增加住院时间；增加住院时间；诊断诊断/治疗治疗/护理费用增加；护理费用增加；掩盖病情变化；掩盖病情变化；相关并发症增多。相关并发症增多。镇静：镇静：削弱机体的自我防御能力；削弱机体的自我防御能力；镇静：镇静：抑制机体基本生命活动；抑制机体基本生命活动；镇静：镇静：影响机体神经影响机体神经-内分泌传导；内分泌传导；镇静：镇静：很难恰如其分；很难恰如其分；镇静：镇静：在大多时候往往过“度”；在大多时候往往过“度”；镇静必须要有评价标准镇静必须要有评价标准以保证基本适度。以保证基本适度。镇静治疗必须以有监测为前提 如何做到镇静适度？如何做到镇静适度？方法方法1：实施镇静程度的评估：实施镇静程度的评估 方法方法2：保持每日唤醒：保持每日唤醒 中美指南是如何描述镇静程度的评估？1、应个体化制定应个体化制定ICU患者的镇静目标患者的镇静目标 并及时评估镇静效果并及时评估镇静效果（C级级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估进行评估（B级级）3、在有条件的情况下在有条件的情况下，可采用客观的评估方法可采用客观的评估方法 中国指南中国指南 运用运用Ramsay评分可减少评分可减少患者的患者的机械通气机械通气 时间和时间和ICU住院天数住院天数 美国指南美国指南 SAS(Sedation-Agitation Scale)(镇静和躁动评分镇静和躁动评分)Bruseels(Brussels sedation scale)Ramsay(Ramsay Score)脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数(BIS)麻醉深度指数麻醉深度指数(CSI)听觉诱发电位指数听觉诱发电位指数(AAI)镇静程度评估的方法镇静程度评估的方法 客观评价客观评价 主观评价主观评价 镇静评价量表镇静评价量表 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏 4级级 患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝 5级级 患者清醒、但仅对指令有反应患者清醒、但仅对指令有反应 3级级 患者入睡，对刺激无任何反应患者入睡，对刺激无任何反应 6级级 患者清醒、合作、定向力正常、安静患者清醒、合作、定向力正常、安静 2级级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有 1级级 Boyd o，et al Can J Anaesth.1993;40:1142-1147 Ramasay镇静分级镇静分级 脑电图双频谱指数（脑电图双频谱指数（BIS)以数千患者以数千患者EEG资料为基资料为基础，经统计学处理后得到的础，经统计学处理后得到的脑电信息。脑电信息。可以可以定量反映镇定量反映镇静药对皮层的抑制情况静药对皮层的抑制情况(镇镇静深度静深度)。6585分：分：患者处睡眠状态患者处睡眠状态 4065分：分：处于全麻状态处于全麻状态 40分：分：大脑皮层处于抑大脑皮层处于抑制状态制状态 BIS与镇静深度与镇静深度 根据根据Ramsay评分评分5分为镇静分为镇静过深的标准，分析过深的标准，分析BIS数值的特异度和敏感度数值的特异度和敏感度 BIS为为58.5分分时，患者从镇静适度向镇静过度转时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高化，敏感度和特异度最高 BIS 为为82.5分分时，患者从镇静不足向镇静适度转时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BIS值范围：值范围：58.582.5分分 林丽丽，南方医科大学，硕士论文林丽丽，南方医科大学，硕士论文 BIS的临床意义的临床意义 减少镇静药物用量和不良心理感受减少镇静药物用量和不良心理感受 如何做到镇静适度？如何做到镇静适度？方法方法1：实施镇静程度的评估：实施镇静程度的评估 方法方法2：保持每日唤醒：保持每日唤醒 中美指南对每日唤醒的推荐中美指南对每日唤醒的推荐 2002年美国镇痛镇静指南年美国镇痛镇静指南推荐推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗减少剂量或每日中断镇静治疗，以，以使使患者患者清醒后再清醒后再调整药物剂量调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长来达到减少镇静作用延长的的目的目的（A级级）。2006年国内镇痛镇静指南推荐：年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）。级）。N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 每日唤醒的意义每日唤醒的意义 1、降低、降低MV时间、时间、ICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间 N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477 2、减少镇静药的用量、减少镇静药的用量 每日唤醒的意义每日唤醒的意义 并发症的数量 每日唤醒组 对照组 VAP 2 5 UGIB 5 4 菌血症 5 7 气压伤 0 3 VTE 2 5 胆汁淤积 0 1 鼻窦炎 0 1 合计 13 26 Crit Care Med.2004;32(6):1272-6.P=0.04 3、减少、减少MV相关并发症相关并发症 每日唤醒的意义每日唤醒的意义 如何每日唤醒？如何每日唤醒？每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注 直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动 需要继续镇静，重新以原镇静剂量的需要继续镇静，重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药倍开始给药并滴定至目标镇静水平（并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分评分34分）分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静 2000年年Kress提出提出 Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7 每日唤醒观察的具体指标每日唤醒观察的具体指标 基本观察指标基本观察指标 患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征命体征（心（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）呼吸频率等）特别关注指标特别关注指标 呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况；呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况；镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。关系。Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16 Hoop