ICU常见病症.docx

第一篇 常见病症 1 心脏骤停诊疗常规 ……………………… 3 2 常见高血压意外诊疗常规 ………………………………… 4 3 常见心律失常诊疗常规 ……………………………………… 6 4 急性呼吸窘迫综合征诊疗常规 ………………………………… 5 肺血栓栓塞症诊疗常规……………………………………………………… 6 弥散性血管内凝血诊疗常规…………………………………………………… 7 危重型哮喘诊疗常规　…………………………………… 19 8 消化道出血诊疗常规　……………………………………………… 20 9 重症急性胰腺炎诊疗常规　…………………………………………… 21 10 休克诊疗常规　……………………………………………………………… 24 11 糖尿病酮症酸中毒诊疗常规　……………………………………………… 30 12 高渗性非酮症昏迷诊疗常规　………………………………………… 32 13 低血糖昏迷诊疗常规　……………………………… 32 14 肾上腺危象诊疗常规　……………………………………33 15 甲亢危象诊疗常规　…………………………………… 34 16 甲减危象诊疗常规　………………………………………… 35 17 垂体危象诊疗常规　……………………………………………… 35 18 有机磷中毒诊疗常规　……………………………………………36 19 镇静催眠剂中毒诊疗常规　………………………………………39 20 癫痫持续状态诊疗常规 …………………………………………39 21 多发性创伤诊疗常规 ………………………………………………40 22 脑外伤诊疗常规 …………………………………………42 23 脑出血诊疗常规 …………………………………………43 24 蛛网膜下腔出血诊疗常规 ……………………………………44 25 脑梗塞诊疗常规 …………………………………………………46 26 多器官功能紊乱综合症诊断标准　…………………………………………49 ……………50 27 植物生存状态诊断标准　…………………………………………………52 28 昏迷程度诊断标准　……………………………………………………52 29 急性左心衰诊疗常规 ………………………………… 30 外科术后诊疗常规 ………………………………………59 31 耳鼻喉鼾症病人术后诊疗常规 …………………………………………60 第一篇 常见病症 1 心脏骤停诊疗常规 【诊断】 一 临床表现 突然发生的意识丧失，大动脉搏动消失、呼吸停止、心音消失、瞳孔散大及血压测不出。 二 心电图表现 呈室颤、无脉室速、严重心动过缓或心脏停搏（等电位线）。 一般只要具备意识突然丧失、大动脉搏动消失（颈总动脉等）二项，在院外现场即可诊断。 【处理】 一 室颤 马上心脏按压，100次/分，应以最快速度给予电除颤，能量：第一次，单相波360 Jr。静注肾上腺素1mg，如为细颤，应静注1mg肾上腺素转为粗颤后再给予除颤。按以下程序进行：按压---电击---给药。肾上腺素可3～5分钟重复一次，其他药物可酌情使用，如胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注入或利多卡因1～1.5mg/kg，3～5分钟重复静注，一次总量可达3mg/kg。复苏3～5分钟后应考虑建立人工气道，实施辅助通气。 二 无脉电活动（PEA） 给予标准式心脏胺压，保证气道通畅和辅助通气，静注肾上腺素1mg/次，3～5分钟重复一次。对心动过缓所致PEA或心脏停搏可注射阿托品1mg，3～5分重复一次，直至0.04mg/kg（一般可达3mg）。尽快查明原因给予纠正，室颤恶化、心梗、低血容量、心动过缓、心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、低体温等均可导致PEA，应予以治疗。 三 心脏停搏 给予有效心脏按压，尽快建立人工气道辅助通气，建立静脉通道；尽快通过多个导联证实心脏停搏，静注肾上腺素、阿托品等，考虑下述情况是否存在：缺氧、低血钾、高血钾、低体温、中毒、酸中毒等，尽快证实并予以纠正。 四 心脏复跳后处理 心脏复跳后短期内反复出现心率进行性下降，可给予肾上腺素5mg+NS 250～500ml，持续静脉滴注，速度根据心率调整。尽快查明有无钾代谢紊乱、严重酸中毒、严重低血糖、严重缺氧（以上四项为ICU最常见的原因），一经查明，立即给予纠正。在最初的复苏成功后，应立即转入进行各种长期生命支持的治疗，，措施包括维持足够的血压、控制体温、控制血糖及避免过度通气等，以脑复苏为治疗重点。 （一） 控制体温 复苏后72小时内的高体温均应该进行有效而积极的控制。一般可通过药物或主动性降温等方式将体温控制在正常范围内。一般采用亚低温疗法，将中心体温控制在32-34°C，降温的方法可利用冰毯或降温头盔等，亦可经静脉快速滴注4摄氏度的晶体溶液。 （二） 呼吸支持 心肺复苏后成功的病人，应采用机械通气等办法，保证充分的氧供和维持正常水平的二氧化碳分压。 （三） 循环支持 自主循环恢复后，建议将收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不低于65mmHg，保障心脑灌注。 2 常见高血压急症诊疗常规 【概念】原发或继发高血压在某种诱因作用下，数小时或数日内血压突然或显著升高，同时伴有心、脑、肾等靶器官损害并危及生命的临床急症。包括舒张压升高至120mmHg以上，伴以下四项之一：神经系统功能障碍（脑卒中、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、子痫）、循环系统衰竭（心衰、ACS、主动脉夹层）、急性肾衰等。 【治疗原则】高血压急症目标治疗的原则是：逐渐降压，最大限度减少急性靶器官损害。下列情况需在一小时内使血压下降：1高血压脑病；2恶性高血压合并急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、进行性肾衰、颅内出血和急性左心衰；3严重高血压合并主动脉夹层、术后出血、头部创伤或大面积烧伤。 高血压急症降压目标及药物选用 1 围手术期高血压：治疗紧急度：＜12h。首先去除诱因，如疼痛、焦虑、缺氧、血容量过多或过少、憋尿等，去除诱因后血压仍高者需降压处理。治疗可选β受体阻断剂（艾司洛尔）、α、β受体阻断剂（拉贝洛尔）、α受体阻断剂（乌拉地尔）、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）。 2 主动脉夹层：治疗紧急度：15-30分钟。如不伴随其他症状，15～30分钟内应将血压降至正常或偏低水平，100～120/80mmHg；治疗首选硝普钠，β～受体阻断剂；其他可用拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平等。 3 左心衰：治疗紧急度：＜1h。在30～60分钟使血压下降10～15%，大于25%可使临床情况恶化；治疗首选硝普钠或硝酸甘油加利尿剂，次选非诺多泮、钙通道阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂，避免使用β～受体阻断剂。 4 心绞痛、心肌梗死：治疗紧急度：＜1h。30～60分钟血压降低10～15%，能缓解或改善心急缺血；首选硝酸甘油，次选艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平及ACEI，慎用钙通道阻滞剂，禁用屈肼嗪。 5 高血压脑病：治疗紧急度：＜4h。2～4h内将血压下降25%，即160～180/100～110mmHg；首选硝普钠，次选拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平，禁用可乐定。 6 高血压脑出血：治疗紧急度：6-48h。血压＜200/110mmHg，一般无需降压；高于此值可在6～12h使血压下降0～20%（据病情而定）；首选乌拉地尔（对心率影响小、无扩张脑血管作用）、次选非诺多泮、拉贝洛尔或β～受体阻断剂如爱斯洛尔(可合用利尿剂)，出血急性期禁用硝普钠，禁用钙通道阻滞剂和二氮嗪。 7 缺血性脑卒中 多数情况下不需要降压。下列情况需要处理，但降压过程要缓慢：1/ SBP＞200-220mmHg、DBP＞100-120mmHg；2/ 准备溶栓治疗时血压要控制在185/110mmHg以下。药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠；口服可选卡托普利、尼卡地平。 8 蛛网膜下腔出血：治疗紧急度：首期降压目标在25%以内。6～12h血压下降25%（慢性高血压者降至170～180/100mmHg；原无高血压者收缩压降至130～160mmHg；首选尼莫地平，其他可用：尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔。 9 妊娠子癫：治疗紧急度：6-24h。将血压降至正常或接近正常。首选乌拉地尔、拉贝洛尔或硫酸镁，禁用硝普钠。 10 嗜硌细胞瘤：治疗紧急度：＜1h。降压目标：降至正常。首选酚妥拉明，次选尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、硝普钠。 11 急性肾功衰竭 治疗紧急度：24h-48h。降压目标：降至正常。首选非诺多泮，次选乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔。 附：【常用药物】只标明我院药房现有的： 1 酚妥拉明（10mg/支）：负荷量：5～10mg/次，静滴或静推，1次/5分钟；维持量：0.2～0.5mg/分。禁用于急冠综合征。 2 硝酸甘油（10mg/支）：起始剂量：10～20ug/min，5～10分钟增加5～10ug/min，直至达到目的；一般可用剂量范围：5-100ug/min（小剂量主要扩张静脉，30～40ug/min；大剂量引起动脉扩张，150～500ug/min；配制方法：硝酸甘油50mg+50ml液体，泵速1.8～30ml/h；注：用药持续24小时后可产生耐受性，要达到效果需加大剂量）。主要用于心脏方面原因导致的高血压急症。 3 硝普钠（50mg/支）：起始剂量：0.1～5ug/kg/min；最大剂量：10ug/kg/min。 4 乌拉地尔（25mg/支）：负荷量：25～50mg+20ml液体，缓慢静推5～10分钟，效果不满意，5分钟后可重复一次。维持量：（100-400ug/min或2-8ug/kg/min持续泵入）：或开始2ｍg/min，维持量9mg/h。疗程小于7d；孕妇、哺乳期禁用。 5 艾司洛尔（100mg/支）：负荷量 0.5mg/kg/min，静推1分钟；维持量 0.05mg/kg/min开始，最大量可增至0.3mg/kg/min。 6 尼卡地平（2mg/支）：负荷量：10～30ug/kg iv缓注；维持量：0.5ug/kg/min开始，渐加量，使用范围可用至2～10ug/kg/min. 7 尼莫地平（10mg/支）：10～20mg，24h均匀泵入。 8 拉贝洛尔（25mg/支）：25mg，缓慢iv，必要时可间隔10分钟再次静推，可增量至40-80mg/次，或以2mg/min持续泵入，24h总量＜300mg。 【其他措施】 吸氧、降颅压、控制抽搐、止血、积极治疗原发病等。 3 常见心律失常诊疗常规 　　1.对心脏本身的影响，主要表现为冠脉供血的不同  各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，相关研究显示，偶发房性期前收缩可使冠状动脉血流量减低5%，偶发室性期前收缩降低12%，频发性的室性期前收缩可降低25%，房性心动过速时冠状动脉血流量降低35%，快速型房颤则可降低40%，室性心动过速时冠状动脉血流量减低60%，心室颤动时冠状动脉血流量可能为零。