ICU患者昏迷的常见原因及其处理.ppt

ICU患者昏迷的常见原因及其处理患者昏迷的常见原因及其处理 General Hospital of JiNan Command 昏迷(coma)是由于大脑皮层及皮层下中枢内的网状结构系统发生高度抑制，造成严重的意识障碍，出现意识持续中断或意识完全丧失，是高级神经活动广泛抑制的表现，导致觉醒状态、意识内容和躯体主动运动的完全丧失。一、昏迷的定义 General Hospital of JiNan Command 根据程度分为：浅昏迷：对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。深昏迷：除生命体征存在外，其他均消失。过度昏迷：即脑死亡。二、昏迷的临床分类 General Hospital of JiNan Command 二、昏迷的临床分类 特殊的昏迷：（有人也叫假性昏迷或类似昏迷的状态）醒状昏迷：又称去皮质状态，两侧大脑半球广泛性病变。无动性缄默症：网状结构及上行激活系统病变。闭锁综合征：桥脑腹侧病变。癔病性不反应状态：为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。木僵状态：病人多有精神病史。General Hospital of JiNan Command 格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgo）昏迷评分标准昏迷评分标准 评分标准：15分：正常 7分：昏迷 3分：脑死亡 13分-14分：轻度昏迷 9分-12分：中度昏迷 8分：重度昏迷。General Hospital of JiNan Command 运动：6-按吩咐动作 5-对疼痛刺激定位反应 4-对疼痛刺激屈曲反应 3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)语言：5-正常交谈 4-言语错乱 3-只能说出(不适当)单词 2-只能发音 1-无发音 睁眼：4-自发睁眼 3-语言吩咐睁眼 2-疼痛刺激睁眼 1-无睁眼 *将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。General Hospital of JiNan Command 在对昏迷的病因进行分类的问题上，国内外学派很多，其中比较著名的分类有下列3种。三、昏迷的病因 国内四川医学院于1980年提出的昏迷分类，将昏迷分为全身性疾病和颅内病变两大类。Adams的昏迷病因分类 本分类主要根据有无脑局灶症状、脑膜刺激征和脑脊液改变，将昏迷的病因分为三大类，它由Adams(1977)所提倡使用。Plum学派的分类 Plum学派(1979)对昏迷病因的分类，是应用最广的一种分类方法。他们根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为3类。General Hospital of JiNan Command 四、ICU昏迷病人病因构成 美国最常见为：酒精中毒(59.I)创伤(13.0)脑血管病(10.1%)国内报告一组685例昏迷病人中：脑血管病(38.8)创伤(30.4)中毒(21.5）另一组报告404 例内科住院昏迷病因中：代谢性脑病(39.7)急性中毒(27)脑血管病(18)General Hospital of JiNan Command 五、五、ICU昏迷病人常见原因 1、颅内病变 颅内弥漫性感染 急性脑血管病 乙型病毒性脑炎 单纯疱疹病毒脑炎 颅内出血 脑梗死 脱髓鞘病变 脑 炎 脑膜炎 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 两者兼有 化脓性脑炎、脑脓肿 缺血性脑病 General Hospital of JiNan Command 五、五、ICU昏迷病人常见原因 2、全身性疾病 高血压脑病 低血糖昏迷 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性昏迷 心源性昏迷 肺性脑病 肝性脑病 尿毒症性昏迷 中毒 物理性及缺氧性损害：热射病（中枢性高热）General Hospital of JiNan Command 六、ICU常见昏迷病人的处理 1、乙型病毒性脑炎 在进行一般处理时要注意以下几点:1）病人所处的环境应通风良好并有防蚊和降温设备。2）补充热量时应鼻饲饮食和静脉输液共同进行。3)脱水药的应用。4)对症处理主要包括以下几点：高热、抽搐、呼吸衰竭。General Hospital of JiNan Command 2、单纯疱疹病毒脑炎处理 临床上一旦疑诊单纯疱疹病毒脑炎就应立即开始治疗：1）抗病毒：首选无环鸟苷(acyclovir)，该药毒性较低，可透过血脑屏 障，对DNA 病毒有较好的疗效。其他抗病毒药物(如:膦钾酸钠、阿糖胞苷、阿糖腺苷等)也可使用。2）对症处理：高颅压、高热、抽搐。General Hospital of JiNan Command 及时选用足量的对致病菌敏感的抗生素是抢救成功的关键。1）广谱抗生素到敏感抗生素的过度。2）流行性脑脊髓膜炎首选药物为磺胺嘧啶。3)对病人的全身症状、颅内压增高和其他神经精神症状者应采取相应治疗。3、化脓性脑膜炎处理 General Hospital of JiNan Command 脑出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血及外伤性脑出血都可引起昏迷。脑出血中壳核和丘脑大量出血、脑干出血及小脑出血所致昏迷较为常 见,特别是脑干出血病人在发病早期可迅速进入昏迷。处理原则：1）尽可能就地治疗,减少不必要的搬动,防止继续出血。2）迅速降低颅内压,控制脑水肿,防止脑疝发生。3)一般不使用降压药物，若血压达200mmHg 以上时,可适当给予降压药物。4、颅内出血处理 General Hospital of JiNan Command 4）对合并消化道出血的病例可应用止血药。5）蛛网膜下腔出血病人除上述治疗外,要防止血凝块溶解引发再出血。6）手术。General Hospital of JiNan Command 脑梗死所致昏迷的治疗首先是挽救生命的治疗。除部分脑梗死病人因脑水肿而致颅内压增高,发生脑疝致死外,多数病人都死于并发症。处理原则：1）减轻脑水肿，脱水治疗。2）抗凝，溶栓。3)钙离子拮抗剂:有防止脑动脉痉挛,扩张血管,改善红细胞变形能力等作用。4）对严重脑水肿,颅内压明显增高,内科治疗困难者可行去骨片减压术来防止脑疝形成,挽救病人的生命。5、脑梗死处理 General Hospital of JiNan Command 1）静脉注射50葡萄糖4060ml，如仍未清醒，则应反复注射，然后持续静脉滴注10葡萄糖5001000ml，以每小时滴入葡萄糖12g的速度滴入。2）严重及顽固低血糖急症应在静注葡萄糖同时，选用或合用下列药物：静脉注射糖皮质激素如地塞米松210mg/d，皮下或肌注肾上腺素0.250.5mg；胰高血糖素0.51mg，皮下、肌内注射。3）低血糖昏迷时间超过6小时，脑细胞因缺乏能量而发生不可逆的变性、坏死。4）因服磺酰脲类口服降血糖药物引起的低血糖急症，再陷入昏迷的可 能性仍很大，6、低血糖昏迷注意事项 General Hospital of JiNan Command 老年人神志不清者、病因不明时切忌盲目给予10葡萄糖溶液或5葡萄糖盐水。1）补液，降糖，补钾、镁，纠酸。2）并发症应注意：癫痫大发作：禁用苯妥英钠，治疗无效，破坏内源性胰岛素的释放使血糖升高而加重昏迷，文献上有注射苯妥英钠引起死亡的报道。脑水肿：常发生于治疗6小时后，意识由清楚转入昏迷或昏迷加深，可能与血糖下降太快、碱性药物输注过快、脑缺氧等有关。7、高渗性非酮症性糖尿病昏迷 General Hospital of JiNan Command 1）小剂量胰岛素治疗，纠正酸碱失衡、电解质紊乱。2）防治并发症：低血压休克、严重感染、急性心梗、急性重症胰腺炎、急性肾上腺皮质功能衰竭、肾功能衰竭、脑水肿。治疗中注意的问题：1）在胰岛素使用前用钾盐，可造成致死性高钾血症。2）胰岛素已开始作用而未及时正确补钾，可引起致死性低钾血症。3）血糖不要降太快。8、糖尿病酮症酸中毒 General Hospital of JiNan Command 1）去除病因。2）减少含氨毒素的产生和吸收：限制口服蛋白质、润肠通便、口服抗菌素。3）血液净化疗法：血浆置换疗、血液灌流、血液透析对急性期效果较好。4）谷氨酸和精氨酸治疗肝性脑病，近年国外已少用。5）肝性脑病使用左旋多巴疗效各家报道不一。6）溴隐亭治疗慢性肝性脑病效果较好。开始剂量2.5mg/d口服，每3日递增2.5mg/d，达到15mg/d时维持此剂量。9、肝性脑病的处理 General Hospital of JiNan Command 1）脱离中毒环境，去除有可能进入体内的毒物。2）排出体内毒物：催吐、洗胃 导泻、灌肠 利尿排毒：大量补液，根据毒物性质碱化尿液或酸化体液 血液净化疗法 3）拮抗解毒 4）支持疗法：高压氧、激素的应用及其他对症支持 高压氧：co，改善脑缺氧水肿、急性中毒性脑病、肺水肿 10、药物中毒的一般处理 General Hospital of JiNan Command 1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收 2）阿托品和莨菪碱类药物 3）盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）：新型选择性抗胆碱药，有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化 4）肟类复能剂：氯解磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM-I）5）血液净化疗法：透析+灌流 灌流+腹膜透析 6）支持疗法 10.1、有机磷中毒 General Hospital of JiNan Command 1）迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的吸收 2）阿托品和莨菪碱类药物 3）盐酸戊乙奎醚注射液（长托宁）：新型选择性抗胆碱药，有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。4）血液净化疗法：透析+灌流 灌流+腹膜透析 5）支持疗法 10.1、有机磷中毒 General Hospital of JiNan Command 无特效解毒剂 1）给予一般处理的基础上 2）早期、反复应用血液灌流+透析 血浆置换 3）防治肺损害：低流量吸氧 抗氧剂：维生素E、乙酰半胱氨酸、还原型谷胱甘肽 早期应用激素 早期免疫抑制剂 10.2、百草枯中毒 General Hospital of JiNan Command 注意防治急性CO中毒迟发脑病（神经精神后发症）意识恢复后 260天的“假愈期”后：1）精神意识障碍 2）锥体外系神经障碍 3）锥体系神经损害 4）大脑皮层局灶性功能障碍 5）脑神经及周围神经损害 10.3、CO中毒 General Hospital of JiNan Command 1）降温治疗：1小时内使直肠温度降低37.838.9 体内降温、体外降温、药物降温 2）并发症治疗：昏迷、低血压、心律失常、肝肾功能衰竭 3）注意体温升高程度及持续时间与病死率直接相关。病死率 20-70%，50岁以上 80%11、热射病的处理 General Hospital of JiNan Command 1）合理的氧疗：低流量1-2l/min 2）谨慎使用呼吸兴奋剂？3）气管插管和机械通气 4）积极控制感染 5）脑水肿的治疗 6）注意：二氧化碳排出综合征 12、肺性脑病的处理 General Hospital of JiNan Command 小结小结 无论是何种昏迷，早期诊断和处理是抢救成功的关键，抢救过程中积极预防多脏器功能衰竭，保持生命体征平稳，对降低病死率有重要意义。昏迷的原因包括颅内和颅外病变。治疗三素、一脱、一扩。General Hospital of JiNan Command