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中国新生儿营养支持 临床应用指南 广州医学院第一附属医院儿科 2008-10-15 参与机构参与机构 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿学组 推荐意见强度分级推荐意见强度分级 第一部分第一部分 肠内营养支持肠内营养支持 肠内营养定义肠内营养定义 通过胃肠道提供营养,无论是经口喂养还是管 饲喂养称为肠内营养。1 1 推荐摄入量推荐摄入量 能量：105 130 kcal/kg.d,大部分新生儿体重增长良好。早产儿110135 kcal/kg.d），部分超低体重儿可达150 kcal/kg.d才能达到理想体重增长。（C）脂肪脂肪：57 g/kg.d,占总能量的40%50%（B）碳水化合物碳水化合物：10 14 g/kg.d,占总能量的 40%50%（B）1 1 推荐摄入量推荐摄入量 2 2 喂养方式喂养方式 母乳喂养母乳喂养 人工喂养人工喂养 奶瓶喂养 管饲喂养鼻胃管喂养是首选 鼻肠管喂养:不推荐新生儿喂养 采用本喂养途径。(A)母乳喂养母乳喂养 尽可能早期母乳喂养,尤其是早产儿。(A)禁忌证:母亲患有活动性传染病如结核病,肝炎等母亲为H IV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者;乳房单纯性疱疹病毒感染(另一侧无感染乳房可继续喂养);母亲正在接受同位素诊疗,或曾暴露于放射性物质下(乳汁内含放射活性物质);母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗,或对婴儿有影响的药物治疗(直至完全清除之前);母亲正在吸毒、酗酒;怀疑或明确诊断为遗传 代谢性疾病,如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。(B)奶瓶喂养 适用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又无条件接受母乳喂养的新生儿。(B)管饲喂养 适应证：32周早产儿;吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者;因疾病本身或治疗的因素不能经 奶瓶喂养者;作为奶瓶喂养不足的补充。管饲方式 推注法(Bolus):适合于较成熟、胃肠道耐受性好的 新生儿,但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。(B)间歇输注法(Intermittent drip):采用输液泵输注,每次输注时间可以持续30 min2 h,根据患儿肠道耐受情况间隔14 h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。(B)持续输注法(Continuous drip):连续2024h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。(B)管饲喂养的用量与添加速度 建议最终喂养量达到每天140160 mL/kg 管饲方式 微量肠道喂养微量肠道喂养(Minimal enteral feeding,MEF)适用于无肠道喂养禁忌证,但存在胃肠功能不良的新生儿,其目的是促进胃肠道功能成熟,改善喂养耐受性,而非营养性喂养。(A)方法:生后第1天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳每小时0.51.0 mL/kg(每天520 mL/kg),510 d内维持不变。(B)3 3 肠内营养的制剂选择肠内营养的制剂选择 母乳：首选，母乳：首选，在保证安全的前提下,吸吮功能不完善 的早产儿可经鼻胃管喂饲。(B)早产儿配方乳：早产儿配方乳：胎龄在34周以内或体重 3 d,乳糖不耐受的新生儿,及 肠道功能不全(如短肠和小肠造瘘)患儿。(B)特殊配方乳粉：特殊配方乳粉：代谢性疾病患儿(如苯丙酮尿症患儿 专用奶粉)。(A)4 4 配方乳配制与保存配方乳配制与保存 所有容器需高温消毒 专用配制室 病房内配臵应即配即用 中心配制,应在配臵完毕后臵4冰箱储存,喂养前再 次加温 常温下放臵时间不应超过4 h 若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注,应每8 h更换注射器,每24 h更换输注管道系统。(B)5 5 肠内营养的监测肠内营养的监测 6 6 肠道喂养禁忌证肠道喂养禁忌证 先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻,怀 疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证。此外,任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化,在纠正之前暂缓喂养。(B)第二部分第二部分 肠外营养支持肠外营养支持 肠外营养定义肠外营养定义 当新生儿不能耐受经肠道喂养时,由静脉供给 热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。1 1 适应证适应证 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%预计不能经肠道喂养3 d以上 早产儿 宫外发育迟缓等(B)2 2 支持途径支持途径 周围静脉：周围静脉：适合短期(16h。全合一全合一(All2in2One)全合一全合一(All(All-inin-One)One)将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。(C)优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用;缺点:混合后不能临时改变配方。注意:All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24 h;电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中,需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150 mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5 mmol/L。避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。全合一全合一(All(All-inin-One)One)配制:肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内,严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序:电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液;将脂溶性维生素注入脂肪乳剂;充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后,再与经步骤配制的脂肪乳剂混合;轻轻摇动混合物,排气后封闭备用。保存:避光、4保存,无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24 h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周 4 4 肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液的组成及每日需要量 液体量液体量 热卡热卡 氨基酸氨基酸 脂肪乳剂脂肪乳剂 葡萄糖葡萄糖 电解质电解质 维生素维生素 微量元素微量元素 液体量液体量 因个体而异,需根据不同临床条件调整。总液体在2024 h内均匀输入,建议应用输液泵进行输注。(C)热卡热卡 每天6080 kcal/kg。(C)氨基酸氨基酸 推荐选用小儿专用氨基酸。生后1224 h即可应用(肾功能不全者例外),从每天1.0 2.0g/kg开始(早产儿建议从1.0 g/kg开始),按每天0.5 g/kg的速度逐渐增加,足月儿可至每天3 g/kg,早产儿可增至每天3.5 g/kg。(B)脂肪乳剂脂肪乳剂 出生24 h后即可应用(B)。早产儿建议采用20%脂肪乳剂(A)。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂(B)。剂量从0.51.0 g/kg开始,足月儿无黄疸者从每天1.02.0 g/kg开始,按每天0.5g/kg的速度逐渐增加,总量不超过每天3 g/kg。(B)葡萄糖葡萄糖 开始剂量为每分钟48 mg/kg,按每分钟12 mg/kg的速度逐渐增加,最大剂量不超过每分钟1114 mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。(C)电解质电解质(B)维生素维生素(C)微量元素微量元素(C)5 5 监测监测 血脂测定标本采集前6 h内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液 6 6 下列情况慎用或禁用肠外营养下列情况慎用或禁用肠外营养(C)(C)休克,严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调,未纠治时,禁用以营养支持为目的的补液;严重感染,严重出血倾向,出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂;血浆TG 2.26 mmol/L(200 mg/dL)时暂停使用脂肪乳剂,直至廓清;血浆胆红素 170mol/L(10 mg/dL)时慎用脂肪乳剂;严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸;严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。第三部分第三部分 肠内联合肠外营养支持肠内联合肠外营养支持 生后第1天即可开始肠内喂养(存在肠内喂养禁忌证者除外),不足部分由肠外营养补充供给。(A)肠外营养补充热卡计算公式:PN=(1EN/110)70 其中PN、EN单位均为kcal/(kg.d)(110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值,70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值)。(C)