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2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南解读解读 广西医科大学第一附属医院内分泌代谢病科广西医科大学第一附属医院内分泌代谢病科 何玉玲何玉玲 中国中国2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 2 中国中国2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率显著上升患病率显著上升 0.670.83.24.79.78.202468101212198019962007-2008 患病率患病率(%)IGT DM 中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2.5 3.2 3.2 4.8 9.7 11.0 0 2 4 6 8 10 12 1994 1996 2007-2008 Yang Wet al.N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,Bull Med Res,2002,31(10):26-27.3 中国中国2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学 中国糖尿病人群数量占据全球的中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2008年的调查结果显示，在年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每每4个中国成年人中就有个中国成年人中就有1个高血糖状态者个高血糖状态者 中国糖尿病患者中，有中国糖尿病患者中，有60.7%未被诊断而无法及早进行未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育有效的治疗和教育 4 糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素：中国人可能为糖尿病的易感人群：中国人可能为糖尿病的易感人群 环境因素：生活方式不健康环境因素：生活方式不健康 社会老龄化社会老龄化 中国中国2型糖尿病流行病学型糖尿病流行病学 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型 糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 6 糖代谢分类糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L）FBG OGTT2hPBG 正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7.8 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）*6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）*7.0 7.8-1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动发症者暂不适宜运动 运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150分钟，如分钟，如1周运动周运动5天，每次天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。分钟）也是有益的。运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生运动量大或剧烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖。低血糖。口服降糖药物口服降糖药物 分类分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类非促胰岛素分泌剂：双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%不良反应不良反应 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾 功能不全者功能不全者 体重增加体重增加 注意事项注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物 27 格列奈类药物格列奈类药物 主要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点：作用机制及特点：刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1.0%1.5%不良反应不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻 双胍类药物双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出，减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗改善外周胰岛素抵抗 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-2%其他作用：其他作用：减少肥胖减少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率心血管事件和死亡率 防止或延缓防止或延缓IGT向糖尿病的进展向糖尿病的进展 不良反应不良反应:单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖 罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒 29 双胍类药物双胍类药物 注意事项注意事项 禁用于肾功能不全禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者患者 在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍 30 噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 主要药物：主要药物：马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮 作用机制：作用机制：促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 1%-1.5%其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病进展为糖尿病 不良反应不良反应:体重增加、水肿、体重增加、水肿、增加心衰风险增加心衰风险 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险糖的风险 注意事项：监测注意事项：监测肝功能肝功能 31 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制：作用机制：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降下降 0.5%0.8%其他作用：其他作用：防止或延缓防止或延缓 IGT进展为进展为2型糖尿病型糖尿病 可能降低可能降低IGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险 不良反应不良反应:胃肠道反应胃肠道反应 单独服用通常不会发生低血糖单独服用通常不会发生低血糖 32 新型降糖药物新型降糖药物 GLP-1 受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽受体激动剂：利拉鲁肽、艾塞那肽 DPP-4抑制剂：盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀抑制剂：盐酸西格列汀、维格列汀、沙格列汀 33 33 GLP-1 在人体中的作用在人体中的作用 促进饱感促进饱感 降低食欲降低食欲 细胞细胞:增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降 减少肝糖输出减少肝糖输出 细胞细胞:减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌 胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空 Adapted from Flint A,et al.J Clin Invest.1998;101:515-520;Adapted from Larsson H,et al.Acta Physiol Scand.1997;160:413-422;Adapted from Nauck MA,et al.Diabetologia.1996;39:1546-1553;Adapted from Drucker DJ.Diabetes.1998;47:159-169.进食促进进食促进 GLPGLP-1 1分泌分泌 降低降低 细胞负荷细胞负荷 增加增加 细胞反应细胞反应 34 DPP-4抑制剂的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素 GLP-1和和GIP释放释放 餐前及餐后餐前及餐后 葡萄水平葡萄水平 摄食摄食 胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成 胃肠道胃肠道 DPP-4 酶酶 失活的失活的 GLP-1 X DPP-4 inhibitor 肠促胰岛激素肠促胰岛激素GLP-1和和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高由肠道全天性释放，其水平在餐后升高 胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 胰腺 失活的失活的 GIP GLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4抑制剂抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用 Beta cells Alpha cells 外周组织对外周组织对 葡萄的摄取葡萄的摄取 35 胰岛素治疗胰岛素治疗 口服药治疗的患者应口服药治疗的患者应何时何时开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗 起始胰岛素治疗可选择起始胰岛素治疗可选择何种何种治疗方案治疗方案 36 应应尽早尽早开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。，应考虑启动胰岛素治疗。2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 37 胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础基础胰岛素胰岛素 和和餐时餐时胰岛素两部分的补充。胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖两种口服药联合治疗控制血糖不达标者不达标者可加用每日一次基础胰岛素可加用每日一次基础胰岛素 或每日或每日1-2次次预混胰岛素预混胰岛素。38 胰岛素的起始治疗中胰岛素的起始治疗中基础胰岛素基础胰岛素的使用的使用 基础胰岛素包括基础胰岛素包括中效人胰岛素中效人胰岛素和和长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物。当。当 仅使用基仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为注射。起始剂量为0.2 单位单位/公斤公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每胰岛素用量，通常每3-5天调整一次，根据血糖的水平每次调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标。个单位直至空腹血糖达标。如如三个月三个月后空腹血糖控制理想但后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑不达标，应考虑 调整胰岛调整胰岛素治疗方案。素治疗方案。39 胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中预混胰岛素的使用 预混胰岛素包括预混胰岛素包括预混人胰岛素预混人胰岛素和和预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物。根据患者的血糖。根据患者的血糖水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，水平，可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射