ICU中降压药的选择.ppt

ICU中如何选择血管扩张药 临床常用降压药 硝酸酯类 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 肾上腺素能受体阻断剂 中枢性交感神经能抑制剂 利尿剂 ACEI/ARB 血管扩张药的药理作用 扩张外周血管 降低心肌后负荷 降低心肌氧耗 改善心肌供血 改善脑供血 ICU中降压目的 维持血压normal？维持血压于适当范围？降低事件发生几率？维持重要脏器灌注？改善心功能？钙通道阻滞剂 CCB在ICU中的作用 CCB在ICU中的地位 心衰治疗三角 ACEI 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 中国心力衰竭治疗指南2014 慢性心衰处理流程 中国心力衰竭治疗指南2014 急性心衰治疗流程 中国心力衰竭治疗指南2014 ICU中降压目的 防止出现恶性高血压 心衰 脑血管意外 ICU中应用降压药的特点 多数患者不能口服 要求快速起效 可控半衰期短 不影响重要脏器灌注 ICU常用静脉降压药 CCB-blocker SNP 硝酸甘油类 受体阻滞剂 ICU选择降压药物原则 了解最想解决的问题 明确药物应用禁忌 明确不能承受的副作用 选择同时满足以上几点的药物 常用降压药优点 CCB降压效能强-blocker同时降心率 SNP降压效能最强 硝酸甘油类改善心脏供血 受体阻滞剂改善外周循环 常用降压药缺点 CCB可能引起心率增快-blocker掩盖低血糖症状 SNP氰化物中毒，降压不平稳 硝酸甘油类头痛，增加颅压，快速耐受性 受体阻滞剂肾功不全，无法序贯 尼卡地平特点解析 起效迅速、降压效果好 血压波动低，降压平稳 可序贯 剂量较易把握，无需负荷 选择性作用于血管平滑肌，对心脏抑制小 通过肝脏代谢，肾功能受损患者仍可使用 非负性肌力药物 尼卡地平首选情况 单纯收缩期高血压 心绞痛 左心室肥厚 颈动脉、冠状动脉粥样硬化 妊娠 尼卡地平的器官保护作用 选择性扩张动脉，提高心肌血供，较少加快心率 有效维持脑缺血后血流量，不影响颅内压 有效保护肾小动脉和肾小球 CCB对缺血再灌注损伤的保护作用 病例一：应用于甲亢危象 女性，50岁 甲亢5年，宫颈癌直肠转移 置入蛛网膜下腔镇痛泵后突发高热 HR153bpm，BP=160/80mmHg，T39.5 双肺遍及水泡音 丙基硫氧嘧啶+心得安+冰毯 尼卡地平2mg/h起，逐渐调量至6mg/h，联合利尿剂 HR逐渐下降至95bpm左右，血压平稳 甲功平稳后转回内分泌 药物选择解析 1、降压目的：缓解心衰 2、降压要求：快速，强度大 3、禁忌：暂无 4、不能承受的副作用：暂无 Toshihiro Takaba et al.,The Japanese Journal of Thoractic Surgery 1995:48(4)290(mmHg)收缩压的变化收缩压的变化 心率的变化心率的变化 (次/分)200 180 160 140 120 100 0 前 1 2 3 4 5 6 7 8(hr)前 1 2 3 4 5 6 7 8(hr)N.S.p0.01 120 100 80 60 0 尼卡地平对心率影响 N=20 佩尔作为唯一的初始降压药物治疗主动脉瘤围手术期患者共20例，给药后30分钟血压显著降低，并在随后治疗中维持血压稳定。治疗过程中，心率无明显变化。病例2：用于脑出血 男患，54岁 外伤后脑出血，行血肿清除及去骨瓣减压 入室血压：190/110mmHg 尼卡地平，5mg/h静脉泵入，联合镇静剂 5分钟后，血压降至150/90mmHg 4小时后，血压平稳维持于130/80mmHg 24小时后，清醒，无脑血管痉挛出现 3天转出ICU 药物选择解析 1、目的：降低血管张力，防止术后出血 扩张脑血管，防止术后痉挛缺血 2、降压要求：对脑血管选择性高 3、禁忌：暂无 4、不能承受的副作用：升高颅压 尼卡地平应用于脑出血 ASAASA指南（20072007）Stroke 2007;38;2001-2023 ASA：美国卒中学会 欧洲高血压协会颅内出血指南 Cerebrovasc Dis 2006;22:294316 疾病疾病 首选降压药物首选降压药物 高血压脑病 尼卡地平尼卡地平、拉贝洛尔或非诺多泮 急性主动脉夹层 拉贝洛尔、尼卡地平尼卡地平联合艾司洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔 先兆子痫，子痫 拉贝洛尔或尼卡地平尼卡地平 急性肾衰/微血管病性贫血 非诺多泮或尼卡地平尼卡地平 脑卒中 急性出血性脑卒中：拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等 急性脑梗死：拉贝洛尔等 急性缺血性脑卒中：尼卡地平尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等 急性冠状动脉综合征 硝酸甘油、尼卡地平尼卡地平、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮 围手术期高血压急症 尼卡地平尼卡地平、拉贝洛尔、地尔硫卓、乌拉地尔等 嗜铬细胞瘤 拉贝洛尔、乌拉地尔，尼卡地平尼卡地平 中国急诊高血压诊疗专家共识（2010）2010中国急诊高血压诊疗专家共识：Chin J Crit Care Med 2010;30(10):865-876 病例3：应用于肾病综合征 男性，54岁，精神分裂症，肾病综合征 血氧下降，双肺水泡音，无尿 持续CRRT，无创有创呼吸机 佩尔静脉4mg/h静脉泵入降压，脱机后改口服 4天脱机，7天停CRRT 10天转出 应用解析 1、目的：降压，降低前负荷 2、要求：快速，平稳，可序贯 3、禁忌：肾功能不全 4、不能接受的副作用：负性肌力 尼卡地平的肾保护作用 改善肾小球血流 均匀扩张入球、出球小动脉 不造成小动脉硬化 不引起肾功能恶化 尼卡地平静脉泵入后血流量变化 T.Takenaka.et al.Arzneim.Farsch,1976;26:2172(mmHg)血 流 量 增 加 率 平 均 血 压 0 50 100 150 200 0.3 1 3 10 0-50 椎动脉(n=8)冠状动脉(n=8)股动脉(n=8)肾动脉(n=6)(n=8)(%)佩尔用量（g/kg i.v.）尼卡地平对肾小动脉影响 对照组对照组 三氯噻嗪组三氯噻嗪组 尼卡地平组尼卡地平组 卡托普利组卡托普利组 观察支数观察支数 2424 3737 4040 4444 0%45.9%94.0%38.6%4.2%40.5%6.0%38.6%12.5%13.6%0%18.2%83.3%0%0%4.6%胜又广重：庆应医学，66(2),267,1989 无变化无变化 小动脉硬化症小动脉硬化症 轻度恶性轻度恶性 肾硬化症肾硬化症 恶性恶性 肾硬化症肾硬化症 病例4：应用于子痫 女性，32岁，G2P0G34W+2，105kg 视物模糊，频繁抽搐，急诊剖宫产 HR134bpm，血压180/115mmHg，SPO2=95%丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛 静滴15克/24小时硫酸镁，血压仍160/85mmHg 佩尔6mg/h静脉泵入，拔管后改口服 应用解析 1、目的：降压，扩张痉挛动脉 2、要求：快速有效 3、禁忌：妊娠，哺乳 4、不能承受的副作用：无 小结 明确降压的目的 明确药物应用禁忌 明确不能承受的副作用 选择同时满足以上几点的药物 多谢！欢迎赐教！