PCI术后患者的心脏康复--指南与现实(2016盛京会).ppt

沈阳军区总医院 张剑 2016年7月 沈阳 PCI术后患者的心脏康复指南不现实 主主 要要 内内 容容 PCIPCI术后心脏康复的循证证据及临床获益术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCIPCI术后心脏康复的相关机制术后心脏康复的相关机制 PCIPCI术后心脏康复的实施流程术后心脏康复的实施流程 主要内容主要内容 PCIPCI治疗的现状及进展治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验本中心心脏康复经验 近年来缺血性心脏病发病率大幅度增加，丏20年内仍然会大幅度增长 缺血性心脏病的PCI治疗及药物治疗已经不国际接轨 PCI术后的危险因素预防和治疗已经成为心血管临床的常规任务 aspirin ACEI-blocker 术前术前 术后术后 缺血性心脏病已经成为缺血性心脏病已经成为 威胁人类健康的重大的公共卫生问题威胁人类健康的重大的公共卫生问题 随着技术更新，PCI后心血管风险进一步降低 黑人-BMS vs 黑人-DES 白人-BMS vs 白人-DES 黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES 死亡和心梗事件率 试验入组后天数 2015年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年，显示药物洗脱支架（DES）患者的预后显著优于裸支架（BMS）。PCIPCI术后术后TIMITIMI-3 3级血流，但级血流，但-PCI术后TIMI-3级血流患者仍有 31%存在 微循环障碍 74%出现术中心肌损伤 J Am Coll Cardiol.1998;31:338-43 J Am Coll Cardiol.2002;40:662-8 稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实 中华医学会 经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)指出：行PCI术的患者 PCI：以斑块为中心？以血管为中心？：以斑块为中心？以血管为中心？研究入选研究入选2287例冠心病患者，随机分为例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物（优化药物（n=1149）或优化药物）或优化药物（n=1138）两个治疗组。）两个治疗组。主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.57.0年（中位数年（中位数4.6年）年）优化药物联合或不联合优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病治疗稳定性冠心病 结论结论 作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗并未在优化药物治疗基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。基础上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。COURAGE研究研究 Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16 NEJM.2007;356:1503 n=2287，冠心病患者，随机分为，冠心病患者，随机分为PCI和最佳药物治疗和最佳药物治疗2组组 34%42%PCI+“最佳”药物组“最佳”药物组“最佳”“最佳”药物组药物组 50 0 10 20 30 40%1年后仍有心绞痛发作的患者比例年后仍有心绞痛发作的患者比例 常规血流动力学药物控制症状是不足够的常规血流动力学药物控制症状是不足够的 COURAGE研究研究 Boden WE,et al.N Engl J Med.2007;356:1503-16 美国NHLBI报告：即使PCI技术持续进步，术后1年心绞痛发生率仍高达20%时间 技术特点 1997 裸金属支架 初步应用 1999 统一格式 裸金属支架 2001 血管内近距离 放射治疗 2004 药物洗脱支架 初步应用 2006 药物洗脱支架 Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2009;2:607-615 NHLBI：美国国立心肺血液研究所 从1997-2006年，连贯的入选8879例行PCI治疗的患者，评估术后患者症状和生活质量随时间变化的趋势 血运重建后运动耐量普遍下降血运重建后运动耐量普遍下降40%40%(中国人群数据中国人群数据)北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响 Wei Zhao,Fuchen Zhang,Wei Gao,et al.J Cardiothorac Surg.2014 Mar 19;9:50 PCI术后患者仍然面临诸多问题术后患者仍然面临诸多问题 PCI术后术后 死亡死亡 支架内再狭窄支架内再狭窄 残余心绞痛残余心绞痛 焦虑、抑郁焦虑、抑郁 运动耐量下降运动耐量下降 主主 要要 内内 容容 PCIPCI术后心脏康复的循证证据及临床获益术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCIPCI术后心脏康复的相关机制术后心脏康复的相关机制 PCIPCI术后心脏康复的实施流程术后心脏康复的实施流程 主要内容主要内容 PCIPCI治疗的现状及进展治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验本中心心脏康复经验 心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环心绞痛症状与运动耐量降低形成恶性循环 运动耐量运动耐量降低降低 运动减少运动减少 心绞痛心绞痛 症状加重症状加重 IHD患者消除症状和恢复活劢同等重要 J Am Coll Cardiol 2012;60:e44 164.全面或近乎完全的消全面或近乎完全的消 除心肌缺血症状除心肌缺血症状 保持和恢复物理活动，保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量功能状态和生活质量 美国指南推荐 2005 and 2013 欧洲指南推荐 2010 指南推荐指南推荐-心脏康复心脏康复 PCIPCI后患者管理指南后患者管理指南IAIA类推荐类推荐 心脏康复心脏康复 心脏康复：推荐 I类 1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下的运动锻炼，特别是在监测下锻炼的中高危患者 我国心脏康复处亍起步阶段 学会制定心脏康复专家指南共识学会制定心脏康复专家指南共识 序号序号 共识名称共识名称 刊发杂志刊发杂志 刊发时间刊发时间 1 1 冠心病康复与二级预防中冠心病康复与二级预防中 国专家共识国专家共识 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2013 2013 年年 4 4 月月 2 2 心血管病患者戒烟处方中心血管病患者戒烟处方中 国专家共识国专家共识 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2013 2013 年年 9 9 月月 3 3 心血管疾病营养处方专家心血管疾病营养处方专家 共识共识 中华内科杂志中华内科杂志 2014 2014 年年 2 2 月月 4 4 在心血管科就诊患者的心在心血管科就诊患者的心 理处方中国专家共识理处方中国专家共识 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2014 2014 年年 1 1 月月 5 5 慢性稳定性心力衰竭运动慢性稳定性心力衰竭运动 康复中国专家共识康复中国专家共识 进行中进行中 6 6 稳定性慢性心力衰竭的药稳定性慢性心力衰竭的药 物处方中国专家共识物处方中国专家共识 进行中进行中 7 7 心脏康复药处方共识心脏康复药处方共识 进行中进行中 本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化 1994 到 2008.Kashish Goel et al.Circulation.2011;123:2344-2352 PCIPCI术后运动康复已经越来越成为趋势术后运动康复已经越来越成为趋势 Goel K,Circulation 2011;123:2344-2352 PCIPCI术后运动康复患者预后显著优于未康复患者术后运动康复患者预后显著优于未康复患者 -45%总死亡率总死亡率-31%心血管死亡率心血管死亡率-27%死亡、心梗、靶血管重建死亡、心梗、靶血管重建 Mayo Clinic:2 395患者,40%心脏康复 Non-CR CR Non-CR CR Non-CR CR 运动训练显著改善心绞痛症状运动训练显著改善心绞痛症状 因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P0.0001 Yoshimitsu Soga,et al.Circ J.2011;75(10):2379-86 前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响 运动训练显著提高稳定性冠心病运动训练显著提高稳定性冠心病 患者运动耐量患者运动耐量 Clair MS,et al.Clin Cardiol.2014;37(4):233-8 N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异 运劢耐量(METs)运劢康复训练期数 不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丢失（mm）运动康复改善运动康复改善PCIPCI术后支架管腔丢失术后支架管腔丢失 本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丢失情况。Fig.2.Late lumen loss per stent according to treatment group.Median late luminal loss per patient with range.LLL:late lumen loss per stent.Boxes show the interquartile range.p=0.02 for difference of late lumen loss per stent between groups.0.140.57 0.540.88 P=0.02 主主 要要 内内 容容 PCIPCI术后心脏康复的循证证据及临床获益术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCIPCI术后心脏康复的相关机制术后心脏康复的相关机制 PCIPCI术后心脏康复的实施流程术后心脏康复的实施流程 主要内容主要内容 PCIPCI治疗的现状及进展治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验本中心心脏康复经验 24 PCI术后心脏康复的可能机制术后心脏康复的可能机制 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性成，增加电稳定性 可调节血压和心率，降低血管阻力可调节血压和心率，降低血管阻力 抑制心肌纤维化和病理性重构抑制心肌纤维化和病理性重构 抑制或延缓动脉硬化的发生和进展抑制或延缓动脉硬化的发生和进展 减少血小板聚集减少血小板聚集 改善内皮功能改善内皮功能 抑制炎症反应抑制炎症反应 25 调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性 减轻体重戒保持理想体重 改善神经内分泌和自主神经功能 消除情绪紧张，有劣亍改善睡眠 提高机体的最大摄氧量和运劢耐力 提高骨骼肌摄氧和利用氧能力 改善生活质量和社会适应能力 冠心病患者规律的运动训练冠心病患者规律的运动训练 可降低可降低15-31%的全因死亡和心脏性死亡的全因死亡和心脏性死亡 PCI术后心脏康复的可能机制 主主 要要 内内 容容 PCIPCI术后心脏康复的循证证据及临床获益术后心脏康复的循证证据及临床获益 PCIPCI术后心脏康复的相关机制术后心脏康复的相关机制 PCIPCI术后心脏康复的实施流程术后心脏康复的实施流程 主要内容主要内容 PCIPCI治疗的现状及进展治疗的现状及进展 本中心心脏康复经验本中心心脏康复经验 何时开始心脏康复何时开始心脏康复?DTS VG 一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。DTD VG 持续康复运动的时间（月）0.9 1.0 1.4 1.6 3.5 4.0 4.0 5.2 5.4 5.4 6 6 3 3 6 3 3 2 6 1 运动