《慢性乙型肝炎防治指南》解读.ppt

解读 中华医学会肝病学分会及感染病学分会联合制订 2 主 任 委 员：翁心华 副主任委员：成 军、李兰娟、王宇明 秘 书：缪晓辉、王贵强 委 员：蔡淑清、程明亮、方之勋、高连相、高志良、龚作炯、郭雁宾、侯金林、黄祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李 旭、刘金星、刘 沛、刘 庄、罗光汉、马英骥、牛俊奇、牛贞玉、潘 晨、任喜民、苏林光、谭德明、万谟彬、王 凯、闻 炜、乌 云、谢 青、徐伟民、薛燕萍、张伦理、赵连三、赵龙凤、朱理珉、朱启镕 第七届中华医学会感染病学分会委员会(2002-)http:/ 3 主 任 委 员：庄 辉 副主任委员：贾继东、刘 平、张玲霞 委 员：陈成伟、程明亮、段钟平、范学工、高连湘、郭德忠、贾 杰、江河清、江家骥、姜 波、李家斌、李淑兰、李星五、林菊生、刘金星、刘晶美、刘克洲、刘宇平、罗光汉、罗金燕、朴云峰、任 红、唐 红、王勤环、王少斌、王铁武、魏 来、肖杰生、谢 尧、杨广顺、叶胜龙、张沛怡、张尚忠、张新年、赵桂珍、郑怀竞、朱理珉 第三届中华医学会肝病学分会委员会(2002-)http:/ 4 介绍：国内外乙型肝炎防治共识或指南 2004年(AASLD)Hepatology 2004,39:857-861(update)2003年(EASL)J Hepatol 2003,39(suppl):S3-S25 2005年(APASL)Liver International 2005,25:472-489 2000年 中华肝脏病杂志 2000,8:342-349 2005年 全文共21章 中华肝脏病杂志 2005,13:881-891 5 特点 言之有据，依据循证医学原则 重视预防，强调新生儿的接种 接轨国际，突出抗病毒的治疗 博采众议，个别内容尚存争议 通俗易懂，文字力求规范简洁 帮助决策，并非强制防治标准 6 依据 级别 定 义 随机对照试验-1 非随机对照试验-2 队列或病例对照分析研究-3 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验 权威的观点及描述流行病学研究 Strader DB,et al.Hepatology,2004,39:1147-1171 7 一、病原学 HBV病毒结构示意图 电镜下HBV颗粒 8 HBV感染过程 一、病原学 cccDNA-共价闭合环状DNA 9 HBV基因组结构 一、病原学 10 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性 一、病原学 11 根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群 6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV 一、病原学 12 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV；经吸血昆虫传播未证实 二、流行病学 13 免疫清除期免疫清除期 非活动或非活动或 低复制期低复制期 再活动期再活动期 不治疗 但应检测 免疫耐受免疫耐受 需治疗 不治疗 但应检测 需治疗 HBVHBV携带者携带者 HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-三、自然史 HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝 HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+HBeAg(HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝 HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态 HBsAgHBsAg携带者携带者 HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-14 急性急性 HBVHBV感染感染 慢性乙肝慢性乙肝 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%代偿期肝硬化 5年病死率14-20%青少年和成人期 5-10%12-25%5年 6-15%5年 25-30%婴幼儿期 三、自然史 15 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等 三、自然史 16 乙型肝炎疫苗预防 -自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 -乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 -新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年 四、预防 17 卫生部2006年1月28日正式印发2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划卫疾控发(2006)39号 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态 规划具体目标：1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下 2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下 3、全人群乙肝表面抗原携带率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点 介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划 18 传播途径预防 -大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会 四、预防 19 意外暴露HBV后预防 -血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查 -主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g 四、预防 20 对患者和携带者的管理 -医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心(CDC)报告 -对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 -乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关 四、预防 21 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染 五、临床诊断 慢性慢性 乙型肝炎乙型肝炎 隐匿性隐匿性 慢性乙肝慢性乙肝 乙型肝炎乙型肝炎 肝硬化肝硬化 携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带 HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性 HBVHBV 感染感染 代偿期 失代偿期 HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度 分为轻度/中度/重度 分为活动期/静止期 ALT正常 22 慢性乙型肝炎 -HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 -HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变 五、临床诊断 23 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化+假小叶形成 -代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 -失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿 五、临床诊断 24 携带者 -慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA为阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 -非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微 五、临床诊断 25 隐匿性慢性乙型肝炎 -血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 -另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 -诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 五、临床诊断 26 生化学检查 -ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 -血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 -凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 -胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 -白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 -甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC 六、实验室检查 27 轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者 中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间 重度：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度 介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型 28 介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻 度 中 度 重 度 ALT(IU/L)3ULN 3-10ULN 10ULN BIL(mol/L)17.1-34.2 34.2-85.5 85.5 ALB(g/L)35 33-34 32 A/G 1.5-1.3 1.2-1.0 0.9 EP(%)21 22-25 26 PTA(%)79-71 70-61 60-40 29 HBV血清学检测 -HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM -HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 -HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 -HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳 六、实验室检查 30 HBV DNA、基因型和变异检测 -HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 -HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 -HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR