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小儿外科急腹症小儿外科急腹症PBL教学教学 邢台医学高等专科学校邢台医学高等专科学校 韩秀慈韩秀慈 PBLPBL病例（一）病例（一）女孩，女孩，1010岁，腹痛，伴呕吐，发热岁，腹痛，伴呕吐，发热37.8C37.8C 主要信息主要信息：？：？问题问题：胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？胃肠道？肝脾胆？泌尿系生殖？病史采集病史采集?PBLPBL病例（一）病例（一）腹痛的性质、部位、过程腹痛的性质、部位、过程 腹痛伴随的消化道症状腹痛伴随的消化道症状 腹痛与发热腹痛与发热 其他其他 PBLPBL病例（一）病例（一）主诉主诉:转移性右下腹痛转移性右下腹痛2020小时伴呕吐小时伴呕吐 现病史现病史：患儿患儿2020小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，小时前出现无诱因脐周疼痛，呕吐一次，为胃纳物，无胆汁，量少；为胃纳物，无胆汁，量少；6 6小时后疼痛转移至右小时后疼痛转移至右 下腹，为阵发性隐痛，近下腹，为阵发性隐痛，近2 2小时加剧，体温随之升小时加剧，体温随之升 至至37.8C37.8C。患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，患儿发病以来无便秘、腹泻，无咳嗽、流涕，无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认无尿频、尿急、尿痛，发病以来精神反应可，否认 类似发作史。类似发作史。体格检查？体格检查？PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查？体格检查？耐心、细心耐心、细心 操作轻柔操作轻柔 创造条件创造条件 全面检查全面检查 PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查原则体格检查原则 全身情况：全身情况：观察哭吵表现、时间、程度；面色、观察哭吵表现、时间、程度；面色、精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等精神；注意皮肤、呼吸、脉搏等 腹部检查：腹部检查：先排尿，顺序为视、听、触先排尿，顺序为视、听、触 直肠指检直肠指检 PBLPBL病例（一）病例（一）体格检查原则体格检查原则 视诊：视诊：对称？对称？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？腹胀？腹式呼吸？蠕动波？腹股沟、阴囊肿块？腹股沟、阴囊肿块？听诊：听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况 触诊：触诊：由正常至可疑部位，由浅至深，上下、由正常至可疑部位，由浅至深，上下、左右对比，应用适量镇静剂，压痛、左右对比，应用适量镇静剂，压痛、肌紧张肌紧张 、肿块？、肿块？PBLPBL病例（一）病例（一）专科检查专科检查 腹部平，未见肠型及蠕动波；腹部平，未见肠型及蠕动波；腹软，肝肋下未触及，剑下腹软，肝肋下未触及，剑下2cm2cm，质软，无，质软，无压痛，脾未触及，压痛，脾未触及，右下腹固定压痛右下腹固定压痛，伴轻，伴轻度肌卫，无反跳痛，未及包块；度肌卫，无反跳痛，未及包块；无移动性浊音，肾区无叩痛；无移动性浊音，肾区无叩痛；肠鸣音无亢进。肠鸣音无亢进。腰大肌试验阴性，肛指未及异常。腰大肌试验阴性，肛指未及异常。进一步辅助检查？进一步辅助检查？PBLPBL病例（一）病例（一）血常规：血常规：WBC15.8WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86 粪常规粪常规（）（）尿常规（）尿常规（）B B超超 CTCT 腹腔穿刺腹腔穿刺 病史总结？病史总结？PBLPBL病例（一）病例（一）病史小结：病史小结：患儿，女，患儿，女，1010岁岁 转移性右下腹痛转移性右下腹痛2020小时，伴呕吐小时，伴呕吐 T37.8CT37.8C，右下腹固定压痛伴肌卫，右下腹固定压痛伴肌卫 WBC15.8WBC15.8 10109 9/L/L，N86N86 诊断？诊断？PBLPBL病例（一）病例（一）诊断诊断:急性阑尾炎（化脓性）急性阑尾炎（化脓性）病理分型：病理分型：单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 梗阻性阑尾炎梗阻性阑尾炎 PBLPBL病例（一）病例（一）病理分期病理分期 早期阑尾炎：早期阑尾炎：2525 局部腹膜炎：局部腹膜炎：4040 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎25%25%侵润期：侵润期：1 1 脓肿期脓肿期9 9 鉴别诊断？鉴别诊断？PBLPBL病例（一）病例（一）急性胃肠炎急性胃肠炎 急性美克尔憩室炎急性美克尔憩室炎 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 溃疡病溃疡病 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 结石？结石？治疗？治疗？PBLPBL病例（一）病例（一）长期医嘱长期医嘱 外科护理常规外科护理常规 禁食禁食 临时医嘱：临时医嘱：三大常规三大常规 肝肾功能，出、凝血时间肝肾功能，出、凝血时间 先锋先锋5 5号号1.5g1.5g 10%GS 40ml ivg10%GS 40ml ivgtttt st!st!灭滴灵灭滴灵300mg ivg300mg ivgtttt st!st!10%GNS 500ml10%GNS 500ml 今下午今下午2pm2pm全麻下阑尾切除术全麻下阑尾切除术 备皮备皮 术前医嘱见麻醉科医嘱术前医嘱见麻醉科医嘱 PBLPBL病例（一）病例（一）并发症并发症 伤口感染伤口感染 腹腔残余感染腹腔残余感染 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 预后预后 死亡率死亡率1%,2 2月，多发于月，多发于4 41010月乳幼儿，月乳幼儿，2 2岁少见岁少见 春秋季节多见春秋季节多见 【发病年龄发病年龄】1 1、阵发性哭吵、阵发性哭吵 为第一症状，剧痛，间隙期正常为第一症状，剧痛，间隙期正常 2 2、呕吐（、呕吐（反射性和梗阻性反射性和梗阻性 3 3、血便、血便 起病后起病后4 46 6小时，果酱样粪便小时，果酱样粪便 4 4、腹块、腹块 沿结肠框分布，腊肠或香蕉样沿结肠框分布，腊肠或香蕉样 5 5、全身症状、全身症状 【临床表现临床表现】【鉴别诊断鉴别诊断】1 1、菌痢、菌痢 2 2、急性出血性坏死性小肠炎、急性出血性坏死性小肠炎 3 3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎 PBLPBL病例（三）病例（三）男，男，1414月，腹股沟包块，哭吵，呕吐月，腹股沟包块，哭吵，呕吐 诊断？诊断？如何处理？如何处理？总总 结结 小儿外科急腹症小儿外科急腹症 外科疾病：外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病根据不同的征候群考虑不同的疾病 1 1，肠梗阻，肠梗阻:肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良肠旋转不良、先天性巨结肠先天性巨结肠 2 2，出血：出血：食道静脉曲张食道静脉曲张、美克耳憩室美克耳憩室 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡、肠套叠肠套叠 3 3，炎症：炎症：急性阑尾炎急性阑尾炎、美克耳憩室炎美克耳憩室炎 内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病 1 1，腹部消化系统疾病：菌痢腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒伤寒、婴儿肠绞痛婴儿肠绞痛、传染性肝炎等传染性肝炎等 2 2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染 肺炎肺炎、过敏性紫癜过敏性紫癜、中枢神经系统感染中枢神经系统感染 脊柱结核脊柱结核、尿路感染尿路感染、腹型癫痫腹型癫痫 小儿外科急腹症小儿外科急腹症 小儿外科急腹症小儿外科急腹症 诊断关键诊断关键 积极观察，在积极观察，在1 12 2小时内由小时内由同一位同一位 医师再次检查比较。医师再次检查比较。外科急腹症特点外科急腹症特点 1 1，起病急起病急、痛剧痛剧，持续持续4 4小时以上小时以上 2 2，先腹痛先腹痛，后发热后发热、呕吐等症状呕吐等症状 3 3，腹膜刺激征：压痛腹膜刺激征：压痛、肌紧张肌紧张 4 4，肠型肠型、块物块物 5 5，疼痛：位置疼痛：位置、范围范围、性质固定性质固定 造成错误诊断的常见原因造成错误诊断的常见原因 全身反应掩盖局部病变全身反应掩盖局部病变 腹痛程度判断困难腹痛程度判断困难 就诊时间差异：早期不明显就诊时间差异：早期不明显，晚期晚期 合并症掩盖原发病合并症掩盖原发病 腹外原因引起的反射性腹痛腹外原因引起的反射性腹痛 未考虑到急腹症未考虑到急腹症 谢谢辛勤的学员们谢谢辛勤的学员们