LM心脏及大血管手术.ppt

心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 郧阳医学院麻醉学系 朱涛 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人 心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往 往大于施行心脏手术往大于施行心脏手术 第一节第一节 麻醉前评估麻醉前评估 一评估依据：一评估依据：(一一)心脏功能心脏功能 1、2级病人耐受好或较好级病人耐受好或较好 3级病人耐受差级病人耐受差 4级病人极差级病人极差(二）危险因素：二）危险因素：GoldmanGoldman 术前有充血性心衰术前有充血性心衰 11分分 术前准备后可改善术前准备后可改善 六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗 10分分 延期手术延期手术 室早室早5次次/分分 7分分 术前准备后可改善术前准备后可改善 非窦性心律或房早非窦性心律或房早 7分分 术前准备后可改善术前准备后可改善 年龄年龄70岁岁 5分分 急诊手术急诊手术 4分分 主动脉瓣显著狭窄主动脉瓣显著狭窄 3分分 胸腹腔或主动脉手术胸腹腔或主动脉手术 3分分 全身情况差全身情况差 3分分 术前准备后可改善术前准备后可改善 合计合计 53分分 05分为分为1级级，612分为分为2级；级；1325分为分为3级级（危险较危险较大大）；26分为分为4级级（危险性极大危险性极大）（三）常规和特殊检查：（三）常规和特殊检查：EKG：频发室早频发室早,呈二联或三联形式出现呈二联或三联形式出现,或为多源性或为多源性,甚或出现“甚或出现“R on T”现象现象,易演变成为心室颤动易演变成为心室颤动,需加控制需加控制,择期手术宜推迟择期手术宜推迟 心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在心房颤动可导致心衰、栓塞和昏厥，术前宜将心室率控制在80次次/分左右，至多不超过分左右，至多不超过100次次/分分 完全性房室传导阻滞心率完全性房室传导阻滞心率40次次/min或停搏期或停搏期0.3s，或系急，或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞，应安装起搏器 房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死房室结功能不全心动过缓已引起症状、急性心肌梗死后持续进行性后持续进行性 房室传导阻滞、房室传导阻滞、莫氏莫氏型房室传导型房室传导阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展阻滞、有症状的不完全性双束支传导阻滞，均可发展成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑成为更严重的心律紊乱或完全性传导阻滞，也应考虑安装起搏器安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不无症状的不完全性双束支传导阻滞，麻醉期间一般不会发展成完全性传导阻滞会发展成完全性传导阻滞(最好作临时起搏的准备最好作临时起搏的准备)对心电图的缺血性改变对心电图的缺血性改变(如如S-T段段.T波波)，应结合临床作，应结合临床作出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电出判断和处理。对高度怀疑有缺血性心脏病变而心电图正常者，考虑作运动耐量试验图正常者，考虑作运动耐量试验 超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小超声诊断：心脏各瓣膜，腔室大小 放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流放射学诊断：心脏大小，肺动脉，肺血流 心血管核医学诊断心血管核医学诊断 心导管检查：心内分流心导管检查：心内分流 左室射血分数左室射血分数(EF)18mmHg，心指数，心指数(C1)每分钟每分钟0.7亦是高亦是高危的征象危的征象 （四）心脏病的病情特征：（四）心脏病的病情特征：先心病先心病 紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并紫绀型先心病危险性非紫绀型先心病；分流量大并有肺动脉高压的危险性分流小无高血压；有肺动脉高压的危险性分流小无高血压；有右室流出通道严有右室流出通道严重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，重阻塞的紫绀型心脏病如法洛四联症或三联症，“紫绀性缺“紫绀性缺氧危象”氧危象”的诱发因素的诱发因素 瓣膜病：瓣膜病：其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重其麻醉和手术的危险性主要取决于病变的性质、严重程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况程度、心肌损害的程度、有无心力衰竭以及肺动脉受累的情况 二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄病人手术危险二尖瓣关闭不全-主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重主动脉瓣狭窄或关闭不全的病人危险性更严重-冠心病病人手术的危险性取决于：冠心病病人手术的危险性取决于：有无心绞痛，其严重程度如何有无心绞痛，其严重程度如何 是否发生过心肌梗死，有无并发症是否发生过心肌梗死，有无并发症 目前的心功能状况目前的心功能状况 心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗心肌梗死的严重程度不同，左心室功能状态亦有差别，如心肌梗死程度轻，无并发症，或经溶栓或死程度轻，无并发症，或经溶栓或PTCA治疗，左室功能尚好，治疗，左室功能尚好，而手术又迫切，可不拘泥于此时间而手术又迫切，可不拘泥于此时间(六个月内发生过心梗六个月内发生过心梗)限制。限制。左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大左心室功能差者，则麻醉和手术的危险性均很大 高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度高血压病人手术危险取决于重要脏器功能损害程度 二、麻醉前准备：二、麻醉前准备：要求：改善心功能和全身情况要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗合并症治疗,解除焦虑和恐惧解除焦虑和恐惧 调整心血管治疗用药：调整心血管治疗用药：洋地黄类药物：主张术前2448小时停用 受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在 抗高血压药：术前不停 利尿药：术前应停23天 注意补充血容量和补钾 麻醉前用药：麻醉前用药：1足够镇静药足够镇静药(除心室功能不全者外除心室功能不全者外),注意避免对呼注意避免对呼吸、循环的抑制吸、循环的抑制 2根据病人心血管病的特点用药根据病人心血管病的特点用药 对冠心病病人按需加适量对冠心病病人按需加适量-受体阻滞药或硝酸酯类药受体阻滞药或硝酸酯类药对法四为防治出现右室流出道急性痉挛对法四为防治出现右室流出道急性痉挛-esmolo1或或美托洛尔美托洛尔0.01mg/kg；对心率；对心率80次分钟而需用抗胆次分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品碱药者，一般用东莨菪碱而不用阿托品 第二节第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡总的要求：麻醉平稳，循环稳定，通气适度，供需氧平衡 麻醉深浅适度麻醉深浅适度 应根据病人的具体情况应根据病人的具体情况(病情病情、全身情况全身情况、精神状态精神状态)、预定预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件进行麻醉选择 (1)只要麻醉处理得当只要麻醉处理得当,全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性全身麻醉并不比非全身麻醉的危险性大大 (2)如病人情绪稳定如病人情绪稳定,或能达到充分镇静或能达到充分镇静,可以酌情选用非全身可以酌情选用非全身 麻醉麻醉 (3)作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决作全麻时，全麻药与肌松药的选择和应用首先取决于病人的心功能于病人的心功能 全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应全麻诱导中尽量减轻气管内插管所致的心血管反应 各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关各种全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关 除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通除维持呼吸道通畅外，应根据病人情况进行合理的通气，气，防止缺防止缺O2和和CO2蓄积蓄积 输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显输血、输液适当，保持适当的前负荷，避免血压明显波动波动 避免心律失常避免心律失常 个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在个别手术由于不同的病理生理特点，麻醉时在血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二血流动力学方面有不同的具体要求。例如对二尖瓣狭窄病人应尖瓣狭窄病人应-加强监测，及早发现问题并进行处理加强监测，及早发现问题并进行处理 第三节第三节 高血压病人的麻醉原则高血压病人的麻醉原则 临床上高血压见于两类临床上高血压见于两类 原发性高血压原发性高血压(essentialhypertension)又称高血压病又称高血压病(hypertensive disease)另一类为继发性高血压另一类为继发性高血压(secondary hypertension)，又称又称症状性高血压症状性高血压(symptomatic hypertension)后者病因明确后者病因明确，可由肾可由肾、内分泌内分泌、血管血管、颅脑等颅脑等方面的病变引起方面的病变引起，治疗主要针对原发病治疗主要针对原发病，但也需适当但也需适当采用对症治疗采用对症治疗。麻醉前应明确病人属于哪种类型麻醉前应明确病人属于哪种类型 心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病心脏病病人麻醉的基本原则基本上适用于高血压病人人，根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：根据高血压病人的特点应强调以下几个方面：1对于病人的病情应该作详细的评估对于病人的病情应该作详细的评估 2应认真进行麻醉前准备应认真进行麻醉前准备 对于需用药对于需用药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平当水平 3高血压病人易于激动，术前应充分镇静高血压病人易于激动，术前应充分镇静 4麻醉管理比麻醉选择更为重要麻醉管理比麻醉选择更为重要 5注意及时输血、输液，维持内环境稳定等注意及时输血、输液，维持内环境稳定等则与一般手术麻醉相同则与一般手术麻醉相同 6继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等继发性高血压如内分泌疾患嗜铬细胞瘤等所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求所致之高血压，在麻醉方面有其特殊要求 第四节第四节 非直视心脏及大血管手术的麻醉非直视心脏及大血管手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉：（一）病理生理：（一）病理生理：心脏受包裹，舒张和收缩受限，心脏指数(CI)、心搏指数(SVI)降低,动静脉血氧差增大;依靠增快心率来提高心排出量(CO)。其左室舒张末期压(LVEDP)增高,左室舒张末期容积(LVEDV)减少 循环时间延长，作为代偿，血浆容量、红细胞容量和总循环血容量均增加 静脉回流受限，胸水、腹水 肺血增多，通气与换气功能均受影响 肝的阻塞性充血、肿大会造成肝细胞和肝功能的损害,低蛋白血症 经脱水及低盐治疗，注意水、电解质（二）麻醉处理（二）麻醉处理 改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水改善全身状况（补充蛋白，抽胸腹水）根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺根据病情轻重，选择合适的诱导药物，重的可用氯胺酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚酮，泮库溴铵，吸入低浓度异氟醚.在静脉给药时应注在静脉给药时应注意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉意这类病人循环时间长的特点，警惕用药过量。麻醉宜以用麻醉性镇痛药的方法为主宜以用麻醉性镇痛药的方法为主,防止心动过缓、低血防止心动过缓、低血压。极重者清醒诱导压。极重者清醒诱导 注意手术操作影响注意手术操作影响,防止撑开器加重心脏的充盈，病人防止撑开器加重心脏的充盈，病人头高位头高位;应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰应警惕过分剥离，可能事与愿违，导致心衰 控制输液量和速度，依据控制输液量和速度，依据CVP 监测监测EKG，处理心律失常，处理心律失常，血气监测血气监测,完全清醒，呼吸完全清醒，呼吸良好时再拔管良好时再拔管 二、急性心包填塞手术的麻醉二、急性心包填塞手术的麻醉 病因：病因：外伤，心脏或胸腔手术后 特点：特点：发作急，进行性加重，不及时处理可发生泵 衰竭致死 麻醉：麻醉：保持交感神经兴奋的代偿机制，注射阿托品、防止心率减慢 避免心肌抑制药的应用 解除填塞后才可适当输液输