ERCP围手术期处理.ppt

ERCP术前准备与术后处理 ERCP ERCP是一项高风险的内镜操作 病例选择（严格掌握适应症）避免不必要的ERCP是减少 ERCP并发症的最有效方法 “最不能从ERCP中获益者，最 容易发生胰腺炎”-P.B.Cotton 常规检查 并发症预防 术前谈话签字 镇静与监护 术前准备 血液学检查 血常规 肝肾功能 凝血功能：Vitk1 血淀粉酶 心肺功能评价 心电图 心彩超 肺功能 影像检查 CT MRCP 一、常规检查 避免不必要的诊断性ERCP 预防胰腺炎？预防胆道感染？预防出血？二、并发症预防 PEP危险因素 确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）SOD 年轻患者 女性 有PEP病史 复发性胰腺炎 胰管括约肌切开 胰管显影 困难插管 预切开 乳头扩约肌气囊扩张 胆管未发现结石 胆红素正常 胰腺腺泡显影 胰管细胞刷检 操作中患者疼痛 内镜医生技术 Oddi括约肌测压 术前胆总管无扩张 胆管括约肌切开 乳头周围憩室 胰腺分裂 造影剂过敏 治疗或诊断性ERCP Gastrointestinsl endoscopy,2004;59(7)I、预防胰腺炎 药物预防 生长抑素及类似物（奥曲肽）蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素 别嘌呤醇 硝酸甘油 NASID J Gastroenterology(2010)45:885895 生长抑素及类似物 结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP，但仍需更多研究来证实 副作用 结论：加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用 Gastrointest Endosc 2011;73:700-6.蛋白酶抑制剂（加贝酯）Pancreatology.2008;8(4-5):504-9 结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率 结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率 Aliment Pharmacol Ther.2008:1;28 硝酸甘油 Endoscopy.2009 Aug;41(8):690-5 结论:硝酸甘油有助于预防PEP，但是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确 GUT.2008,57:1262-1267 结论：预防性应用NASID能预防PEP，仍需更多研究来明确 NASID 药物预防 生长抑素及类似物 硝酸甘油 NASID 蛋白酶抑制剂（加贝酯）皮质类固醇激素 别嘌呤醇 可能有效 无效 II、预防胆道感染 询证医学证据？应用药物及方法 Pancreas.2009;38(2):126-30 预防性抗生素（ASGE）1C+：证据力度强；1C：证据力度一般；2C+3：疗效不明确，证据力度弱；Gastrointest Endosc 2008;67:791 ERCP前无须常规预防性应用抗生素 以下情况建议术前抗生素 PSC或肝门胆管狭窄患者；一次操作很难实现完全胆管引流者；有肝移植病史患者；胰腺假性囊肿患者；严重中性粒细胞减少症（0.5109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者；预防性抗生素（BSG）Gut 2009;58:869-80 Gut 2009,58:869-80 有心脏危险因素患者 不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生 国内ERCP指南 ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版 不建议术前常规抗生素治疗 特殊情况 已发生胆道感染/脓毒血症 肝门部肿瘤 器官移植/免疫抑制者 胰腺假性囊肿的介入治疗 原发性硬化性胆管炎 中高度风险的心脏病患者 指南建议（BSG）术前90分钟 口服环丙沙星或静脉庆大霉素 国内ERCP指南 术前30min-1h（静滴）抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌 常规喹诺酮类+甲硝唑 药物及使用方法 III、预防出血 乳头切开出血的风险因素 服用阿司匹林 凝血功能异常/血透 壶腹部肿瘤 肝硬化 Zipper-切开 Aliment Pharmacol Ther 2002;16:929 Endoscopy 2007;39:631 心脑血管疾病患者 长期服用抗血小板药物 术前停药时间？术后服药时间？抗血小板药物 阿司匹林：1周 双嘧达莫：6小时 前列腺素（I2/E2）：10分钟 氯吡格雷：5-6天 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 Abciximab：短 Integrelin：短 Digestion.2007;75:36 药物使用建议 Aspirin NSAID Clopidogrel 术前 初级预防 5-7 d 8 h 5 d 次级预防 3-4 d 急诊（胆管炎）不停 亚急诊（无胆管炎）3-4 d 术后 初级预防 10 d 7-14 d 次级预防 1w 病例1 患者，女性，皮肤巩膜黄染1周 MRCP：壶腹部占位 3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术 一直服用阿司匹林、氯吡格雷 辅检：凝血功能正常 术前停药时间？术后恢复时间？术前3天停用；术后第5天开始服用 病例2 男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄 长期服用（西洛他唑）ERCP术前未停药 行ERCP+EST+3ERBD 术中乳头切开无明显出血 术后第2天出现呕血 西洛他唑 血小板抑制药物 西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强778倍 三、镇静及监护 浅度镇静、镇痛 地西泮、哌替啶 静脉麻醉（麻醉医生）90%患者 麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等 丙泊酚 麻醉意外（0.5%）气管插管 不采用气管插管 特殊患者可以插管麻醉（肥胖）监护 持续吸氧 心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2）气道管理 ERCP不是简单的内镜检查 ERCP是微创治疗技术 ERCP风险不比外科手术低 四、术前谈话签字 ERCP操作 操作必要性 可能的治疗结果 明确表述手术风险及可能的并发症 告知可替换的治疗手段 不同病情不同对待 常规患者 特殊患者 签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳 术后处理 报告书写 麻醉患者复苏 术后并发症防治 鼻胆管的处理 胆道支架的处理 胰管支架的处理 操作完毕后，操作者或助手及时书写报告 详细描述影像特点及影像诊断 描述采取的治疗方法及结果 对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议 一、报告书写 二、麻醉患者复苏 采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看 密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复 患者转出前应交待相应注意事项 三、并发症防治 ERCP术后24 h（并发症最易发生的时段）生命体征监测 腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛 禁食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质 术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶 并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染 心、脑血管风险 观察胆汁颜色、量 鼻胆管冲洗？放置2-3天 造影无结石即可拔除 术前减黄 四、鼻胆管的处理 五、胆道支架的处理 根据患者病情及治疗目的决定支架放置时间 良性狭窄 恶性狭窄 结石 嘱咐患者留意支架在位及通畅情况 六、胰管支架的处理 为预防P E P 而放置的胰管支架建议术后2 周内去除 其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间 严格掌握ERCP适应症及禁忌症 完善术前检查 并发症预防 不建议术前药物预防胰腺炎 不建议术前常规抗生素治疗，特殊患者可以考虑术前应用 合理停用抗血小板药物 完善手术知情同意书 术前镇静或麻醉规范化 术后密切监测病情，及时处理并发症 小结