PiCCO在创伤中的价值.ppt

安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 急诊急诊ICUICU 急性失血性休克具有严重的危害性！急性失血性休克具有严重的危害性！我国每年发生创伤患者约我国每年发生创伤患者约350350万万 Shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中创伤所致死亡中1/31/3是由急是由急性失血性休克引起性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。也是休克最常见类型。休克休克 细胞功能细胞功能 代谢障碍代谢障碍 血容量不足血容量不足 微循环障碍微循环障碍 黄金时间黄金时间 白金时间白金时间 创伤性休克早期救治的重要性创伤性休克早期救治的重要性 休克治疗目前的主要措施休克治疗目前的主要措施 1 1、尽早控制活动性出血、尽早控制活动性出血 2 2、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（、扩充有效循环血量、改善组织灌流及氧供（3 3：1 1）3 3、阻断机体重要病理过程的发生机制、阻断机体重要病理过程的发生机制 4 4、器官功能保护、器官功能保护 Anesthesisit 2004;53：1152-67 Shock,2010；33,229-241 休克休克 血容量血容量 不足不足 微循环微循环 障碍障碍 液体复苏 液体复苏时机与方法 延迟复苏延迟复苏（限制性液体复苏）限制性液体复苏）：是指机体处于是指机体处于活动性出血活动性出血的创伤性休克时，的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液量，使通过控制（或限制）输液速度和输液量，使机体血压机体血压维持维持在一个在一个相对较低相对较低的水平范围即的水平范围即允许性低血压允许性低血压，直到手术彻底止血后，直到手术彻底止血后，再进再进行行足量液体复苏。足量液体复苏。延迟（限制）复苏 其目的是寻求一个复苏平衡点,在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境 近十余年 提出的一种抢救创伤性休克新理念,也可称为限制性液体复苏、低血压性液体复苏。目前主张 机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注使机体血压维持一个较低水平的范围内,直到彻底止血。延迟复苏的优势：限制性复苏减少出血量,减轻酸中毒,提高早期成活率 -Capone 等，Rotondo 等，Guzman 等。限制性复苏避免了大量补液引起的凝血因子的稀释，降低了进一步出血的可能 -Solomonov等。限制性复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复 -Knoferl 等。限制性复苏可使ARDS、急性肾衰、凝血障碍、脓毒血症等幵发症的发生率降低 -Bickell 等。中华医学会重症医学分会低血容量休克复苏指南(2007)中推荐意见 对出血未控制的失血性休克患者,早期采用控制性复苏,收缩压维持在80 90 mm Hg,以保证重要脏器的基本灌注,幵尽快止血;出血控制后再进行积极容量复苏。对合幵颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。液体复苏时机与方法 该复苏模式的优点：该复苏模式的优点：主要是为了主要是为了减少减少出血量，出血量，避免避免过多、过快输过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的人生命的并发症并发症。组织有效灌注，组织氧供需平衡组织有效灌注，组织氧供需平衡 平均血压（灌注压）平均血压（灌注压）MAP *外周阻力（外周阻力（SVR）心输出量心输出量COCO 心率心率HR *HR *每搏输出量每搏输出量SVSV 血粘度血粘度 血管长度血管长度 血管半径血管半径 前负荷前负荷 心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷 心肌舒张功能心肌舒张功能 心肌本质心肌本质 血容量 渗透压 静脉收缩 心律 正性肌力药正性肌力药 电解质氧供电解质氧供 交感神经交感神经 容量动态管理是治疗的基石容量动态管理是治疗的基石 液体复苏 液体复苏概念的提出液体复苏概念的提出 新的复苏方法新的复苏方法 限制性限制性(低压低压)复苏复苏 延迟复苏延迟复苏 低温复苏低温复苏 传统的复苏方法传统的复苏方法 积极积极(正压正压)复苏复苏 即刻复苏即刻复苏 正温复苏正温复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，通过控制液体输限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，其目的是寻求一个注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，而复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，而早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低早期限制性液体复苏使机体维持较低水平的血压，可减少出血量，维持低血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制血压在适当的水平且可减轻酸中毒，避免过分扰乱机体一系列的代偿机制和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。和内环境，从而改善预后，提高早期存活率。那么液体复苏到底该怎么实施呢？那么液体复苏到底该怎么实施呢？Text Text Text Text Text 液体液体 复苏复苏 Who？When？How？充分复苏 or 限制复苏？晶体液 or 胶体液？等渗液 or 高渗液？即刻复苏 or 延迟复苏？医生说医生说 最佳最佳中心静脉压(CVP)最佳心输出量(CO)最佳血压(BP)终极目的-最佳灌注！如何达到最佳的血流动力学状态呢？如何达到最佳的血流动力学状态呢？难！难！稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！稳定的血流动力学是保证组织灌注的前提！作为护士，我们需要关注作为护士，我们需要关注 1 2 3 4 一般临床监测 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 （PiCCOPiCCO）氧代谢监测 实验室监测 背景背景 血流动力学监测:有创-Swan-Ganz导管(相对的金标准)微创-PiCCO(现阶段经典)无创-UCG-UCCOM TEE(食道超声多普勒)中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）脉搏指示连续心排血量监测（脉搏指示连续心排血量监测（PiCCOPiCCO）有创血流动力学监测有创血流动力学监测 压力指标压力指标 压力压力容量容量 CVP和PCWP是通过压力间接评价容量的指标，多种因素影响（如：胸、腹腔内的压力、心脏、血管的顺应性等）影响其准确性和敏感性 研究显示：对于严重的创伤患者，应用CVP和PAWP评估前负荷准确性明显降低 唐胜平.右室舒张末容积测量在创伤病人复苏中的应用【J】.国外医学.麻醉学与复苏分册，2011,22:175177 CVP/PAWP不能预测扩容反应不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al,Intensive Care Med 1992;18:142-147 中心静脉压和每搏输出量的关联中心静脉压和每搏输出量的关联 Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 什么是什么是PiCCOPiCCO技术？技术？经肺热稀释曲线 injection t T 动脉脉搏轮廓分析 P t 非连续性非连续性 连续（连续（BeatBeat-ByBy-BeatBeat）3 3次热稀释校准次热稀释校准 结合两个技术结合两个技术 测得连续心排测得连续心排 量计算更准确量计算更准确 PiCCOPiCCO技术能回答以下问题技术能回答以下问题 心血管状况如何？前负荷如何？扩容治疗会增加心输出量吗？后负荷如何？心脏收缩功能如何？是否会发生或已出现肺水肿?-心输出量心输出量(CO)(CO)-全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV),(GEDV),胸腔内血胸腔内血 容积（容积（ITBV）-每搏量变异每搏量变异(SVV)(SVV)-系统血管阻力系统血管阻力(SVR)(SVR)-压力速率增加压力速率增加(dPmx),(dPmx),全全心射血分数心射血分数(GEF)(GEF)-血管外肺水血管外肺水(EVLW)(EVLW)PiCCO的优势的优势 与传统测量与传统测量COCO相关性好相关性好 创伤小创伤小 对每一次心脏搏动进行分析和测量（对每一次心脏搏动进行分析和测量（beat to beat to beatbeat）测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个测量全心指标，反映全心功能，不以右心代表整个心脏心脏 很少受机械通气等外部压力变化的影响很少受机械通气等外部压力变化的影响 技术容易掌握，并发症少技术容易掌握，并发症少 可用于儿童与婴儿可用于儿童与婴儿(2(2公斤以上公斤以上)适应症 PiCCOPiCCO技术连接示意图技术连接示意图 中心静脉导管中心静脉导管 注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型管）型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92(CVP)5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆 PiCCOPiCCO的主要测量参数的主要测量参数 热稀释参数热稀释参数（单次测量单次测量）心输出量 COCO /CICI 全心舒张末期容积 GEDVGEDV 胸腔内血容积 ITBVITBV 血管外肺水 EVLWEVLW /EVLWIEVLWI 肺毛细血管通透性指数 PVPIPVPI 脉搏轮廓参数脉搏轮廓参数（连续测量连续测量）脉搏连续心输出量 PCCOPCCO /PCCIPCCI 每搏量 SVSV /SISI 动脉压 MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力 SVRSVR 每搏量变异 SVVSVV 重要监测参数重要监测参数 全心舒张末容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW）毛细血管通透性指数（PVPI）外周血管阻力指数（SVRI）每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）PiCCOPiCCO的容量参数的容量参数 PICCOPICCO前负荷指标前负荷指标 PICCOPICCO前负荷指标前负荷指标 CVP/CVP/PAWPPAWP与与CICI的关系的关系 ITBVITBV与与CICI的关系的关系 ITBVITBV 胸腔内血容积(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量 GEDVGEDV 全心舒张末期容积(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量 ITBV ITBV 和和 GEDVGEDV 在反映心脏前负荷上在反映心脏前负荷上敏感性和特异性敏感性和特异性优于优于CVP、PAWP，更能准确地反映前负荷情更能准确地反映前负荷情况况 不受机械通气及通气时相的影响不受机械通气及通气时相的影响 EVLWEVLW PiCCOPiCCO 的特有参数,是对肺水监测的重要指标 EVLWEVLW 指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利 Extravascular water content of the lung Pulmonary circulation Left Heart Right Heart Lungs 血管外肺水血管外肺水EVLW在管理前在管理前负负荷中的作用荷中的作用 EVLW=Extravascular Lung Water Body circulation 监测前负荷-分辨以及量化肺水肿-仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法-对容量过度补充有预警功能 血管外肺水血管外肺水（EVLW）EVLW EVLW RAEDV RVEDV LAEDV LVED