GLP-1受体激动剂为2型糖尿病患者“解围”.pptx

博士生导师，中日友好医院内分泌代谢中心主任，大内科主任博士生导师，中日友好医院内分泌代谢中心主任，大内科主任 中华医学会糖尿病分会荣誉主任委员、亚洲糖尿病学会副主席、卫生部中华医学会糖尿病分会荣誉主任委员、亚洲糖尿病学会副主席、卫生部慢病咨询委员会委员，糖尿病组副组长、中华糖尿病杂志名誉主编、慢病咨询委员会委员，糖尿病组副组长、中华糖尿病杂志名誉主编、JDI:JDI:执行主编、中华内分泌代谢杂志、中华内科杂志及国际内分泌杂执行主编、中华内分泌代谢杂志、中华内科杂志及国际内分泌杂志等编委志等编委 参与或主持了多项国家、卫生部课题，在糖尿病流行病学研究和糖尿病参与或主持了多项国家、卫生部课题，在糖尿病流行病学研究和糖尿病预防的前瞻性研究中，取得了可借鉴和可推广的结果，为此获得卫生部预防的前瞻性研究中，取得了可借鉴和可推广的结果，为此获得卫生部科技进步二等奖、北京市科技进步一等奖、中华医学科技进步二等奖、科技进步二等奖、北京市科技进步一等奖、中华医学科技进步二等奖、获获20132013年首届年首届AASDAASD糖尿病流行病奖、糖尿病流行病奖、20122012年评为全国卫生系统先进个年评为全国卫生系统先进个人等。人等。发表在发表在NEJM、Circulation、European Heart Journal、Lancet diabetes&Endocrinology、Diabetes Care、BMJ 等国内、外核心等国内、外核心期刊论文期刊论文300300多篇多篇 杨文英杨文英 教授教授 GLP-1受体激动剂为受体激动剂为2型糖尿病患者“解围”型糖尿病患者“解围”纲要纲要 循迹：肥胖的认识历程，看内脏脂肪的严重危害循迹：肥胖的认识历程，看内脏脂肪的严重危害 关注：内脏脂肪和“中心性肥胖”启新：GLP-1 受体激动剂对T2DM合并肥胖患者的临床价值 8.3%17.0%24.5%0%5%10%15%20%25%30%2525-29.930肥胖与肥胖与T2DM犹如“孪生兄弟”犹如“孪生兄弟”JAMA.2013;310(9):948-958 随着BMI增加，中国DM的患病率相应增加 患病率（%）糖尿病糖尿病+肥胖：患者生活质量“雪上加霜”肥胖：患者生活质量“雪上加霜”伴T2DM或肥胖者的HRQoL显著下降；而糖尿病合并肥胖者的HRQoL为两者之和 Diabetes Metab Syndr Obes.2009 Nov 3;2:179-84.欧洲五维度健康量表(EQ-5D量表)糖尿病患者 生活质量 下降指数 肥胖患者 生活质量 下降指数 BMI30 无糖尿病 BMI80%）内脏脂肪组织内脏脂肪组织（男：20%，女：10%）胸腔内：心包周围脂肪组织 腹盆腔内：腹膜内：大网膜、肠系膜 腹膜外：腹膜前、腹膜后 1.Physiol Rev 2013;93:359404 2.Ye Y.,et al.Int J Obes(Lond).2009;33(9):1058-1062 Despr s J-P.Eur Heart J Suppl.2006;8(suppl B):B4-12.脂肪量:19.8kg 内脏脂肪:155cm2 脂肪量:19.8kg 内脏脂肪:96cm2 BMI和总脂肪含量相同的患者和总脂肪含量相同的患者，内脏，内脏脂肪脂肪含量不一含量不一定相同定相同 CT扫描：扫描：2位研究对象的位研究对象的BMI和总脂肪含量和总脂肪含量相同，但相同，但脂肪分布大有不同脂肪分布大有不同 皮下脂肪 内脏脂肪 正常正常BMI人群中仍有人群中仍有14%表现为内脏脂肪的严重堆积表现为内脏脂肪的严重堆积 14.2%BMI25kg/m2的人群中，的人群中，VA100cm2*的比例的比例 女性女性 男性男性 n=690(男性305，女性385）*通过MRI检测，腹部内脏脂肪(VA)100cm2诊断为腹型肥胖 Wei-Ping JIA,et al.Biomedical and Environmental Sciences.2003 Sep;16(3):206-211.内脏脂肪而并非皮下脂肪与胰岛素抵抗存在线性相关内脏脂肪而并非皮下脂肪与胰岛素抵抗存在线性相关 Clin Biochem.2011 Mar;44(4):281-7 随机选取印度受试者的回顾性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM（n=93）螺旋CT扫描总腹部脂肪、内脏及皮下脂肪，评估不同脂肪分布对胰岛素抵抗的影响 P=0.040 P=0.147 内脏脂肪（内脏脂肪（cm2）皮皮下脂肪（下脂肪（cm2）胰岛素抵抗指数 胰岛素抵抗指数 胰岛素抵抗增加冠心病发生风险胰岛素抵抗增加冠心病发生风险 Katsumori K,et al,Diabetes Res Clin Pract.1995;29(3):195-201.31.61405101520253035A组B组冠心病发病率（%）P0.002 胰岛素抵抗组（n=57）非胰岛素抵抗组 （n=164）内脏脂肪增多同时导致多种炎症因子水平增高内脏脂肪增多同时导致多种炎症因子水平增高 J Nutr Metab.2012;2012:175245 炎症 动脉粥状硬化 血栓形成 2型糖尿病 动脉粥样硬化性 血脂异常 高血压 白介素6 -干扰素 脂肪酶（补充物D）脂联素 纤溶酶原（PAI-1）乳酸盐 瘦素 抵抗素 血管紧张素 胰岛素 脂蛋白脂肪酶 MESA研究：研究：炎症因子水平的增高会增加充血性心衰发生风险炎症因子水平的增高会增加充血性心衰发生风险 J Am Coll Cardiol.2008 May 6;51(18):1775-83 CRP水平75th百分位数以上 CRP水平75th百分位数以下 IL-6水平75th百分位数以上 IL-6水平75th百分位数以下 P0.001 P=0.02 累积充血性心衰风险 随访时间（年）随访时间（年）累积充血性心衰风险 IL-6,白介素6；CRP,C反应蛋白；CHF,充血性心衰 IL-6和和CHF CRP和和CHF 研究中研究中73%的男性和的男性和69.7%的女性为超重或肥胖，的女性为超重或肥胖，肥胖患者的心血管事件风险增加机制与炎症有关肥胖患者的心血管事件风险增加机制与炎症有关 内脏脂肪增多通过胰岛素抵抗和炎症反应，内脏脂肪增多通过胰岛素抵抗和炎症反应，最终导致心血管事件的发生最终导致心血管事件的发生 Endocrinol Metab Clin North Am.2008 September;37(3):635 近期危害近期危害 远期危害远期危害 高血压高血压 高血脂高血脂 凝血凝血/纤维蛋白纤维蛋白 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 炎症炎症 T2DM 动脉粥样硬化动脉粥样硬化性性 血管血管疾病疾病 内脏脂肪内脏脂肪 增多增多 内脏脂肪增多显著增加心血管事件内脏脂肪增多显著增加心血管事件 随访时间（年）心血管事件发生率（%）第1层 第2层 第3层 内脏脂肪三分位数分层 J Am Coll Cardiol 2013;62:9215 高含量内脏脂肪高含量内脏脂肪 中含量内脏脂肪中含量内脏脂肪 低含量内脏脂肪低含量内脏脂肪 内脏脂肪增多显著增加内脏脂肪增多显著增加T2DM的的心血管风险心血管风险 J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1517-1525 17%29%41%5%9%15%0%10%20%30%40%50%低含量内脏脂肪 中含量内脏脂肪 高含量内脏脂肪 男性 女性 心血管风险发生率（%）男性（n=985）：P0.0001 女性（n=772）：P0.01 VAT：内脏脂肪含量 纲要纲要 循迹：肥胖的认识历程，看内脏脂肪的严重危害 关注：关注：内脏脂肪和内脏脂肪和“中心性肥胖”“中心性肥胖”启新：GLP-1 受体激动剂对T2DM合并肥胖患者的临床价值 如何评估内脏脂肪？如何评估内脏脂肪？内脏脂肪常用的评估方法包括精确测量和简易测量内脏脂肪常用的评估方法包括精确测量和简易测量 腰围兼顾可靠性与可行性，是最常用最常用的评估内脏脂肪的“替代”手段 腰围和腹部内脏脂肪堆积的相关性优于腰臀比值，可作为判断中心性肥胖的标准 是目前定量判断内脏脂肪分布的金标准金标准；可作为判断内脏型肥胖的标准 但在临床评估中受到一定限制，如成本、实用性、图像采集时间和分析专业技术等 1.Chin J Endocrinol Metab,September 2011,Vol.27,No.9：711-717 2.祝之明.中华内分泌代谢杂志.2011;27(9):707-710 内脏型肥胖与评估内脏型肥胖与评估标准标准CT和和MRI测定值测定值 内脏型肥胖：指脂肪组织在内脏及其周围过度堆积造成的肥胖 判定标准：中国 CT或MRI测得的 腹腔内脂肪面积（VA）80cm2 判定为内脏型肥胖 测定方法：以腰椎L4-L5为扫描水平，以仪器配备软件计算VA 1.Circ J.2002 Nov;66(11):987-92.2.J Lipid Res.2003 Dec;44(12):2356-64.3.Atherosclerosis.2008 Dec;201(2):378-84.4.中国2型糖尿病治疗指南意见征询稿（2013版）中心性肥胖与中心性肥胖与评估评估标准标准腰围腰围 中心性肥胖（腹型肥胖）：多余的脂肪主要堆积于腹部和脏器周围者 判定标准：中国代谢综合征中心性肥胖的标准：男性腰围90cm，女性腰围85cm 腰围的测定方法：两脚分开30-40厘米，用软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的中点，沿水平方向围绕腹部一周，读数准确至1毫米 1.Circulation.2009 Oct 20;120(16):1640-5.2.Diabet Med.2006 May;23(5):469-80.3.Chin J Endocrinol Metab,September 2011,Vol.27,No.9：711-711 4.Atherosclerosis.2008 Dec;201(2):378-84;5.中国2型糖尿病治疗指南意见征询稿（2013版）中国人群：腹腔内脂肪面积与腰围、中国人群：腹腔内脂肪面积与腰围、BMI之间的对应关系之间的对应关系 VA切点切点（cm2）WC切点切点（cm）BMI切点切点（kg/m2）男性 总体 80 87.5 24.2 年龄50 80 87.5 24.5 年龄50 80 88.3 25.6 女性 总体 80 84.3 24.7 年龄50 70 81.5 24.7 年龄50 90 86.3 25.2 Atherosclerosis.2008 Dec;201(2):378-84 VA：腹腔内脂肪面积；BMI：体质指数；WC：腰围 2013年中华年中华医学会糖尿病学分会（医学会糖尿病学分会（CDS）首次首次推荐腰围作为代谢推荐腰围作为代谢综合征综合征的的诊断诊断标准之一标准之一 具备具备以下的三项或更多：以下的三项或更多：1.腹型腹型肥胖（中心性肥胖）：肥胖（中心性肥胖）：腰围男性腰围男性 90cm，女性，女性 85cm 2.高血糖：空腹血糖高血糖：空腹血糖 6.lmmol/L或糖负荷后或糖负荷后 2h血糖血糖 7.8mmol/L 及及（或）已确诊为糖尿病并治疗者（或）已确诊为糖尿病并治疗者 3.高血压：高血压：BP 130/85 mm Hg及（或）已确认为高血压并及（或）已确认为高血压并治疗者治疗者 4.空腹空腹TG 1.7 mmol/L 5.空腹空腹HDL-C l.04mmol/L 中国2型糖尿病治疗指南意见征询稿（2013版）CT评估结果显示：评估结果显示：亚洲人的内脏脂肪含量显著高于白种人和非洲人亚洲人的内脏脂肪含量显著高于白种人和非洲人 内脏/皮下脂肪面积 非洲人 白种人 亚洲人 P0.001,*与非洲人比较;#与白种人比较 Andr Tchernof,et al.Physiol Rev.2013;93:359404.内脏/皮下脂肪面积 非洲人 白种人 亚洲人 纳入已发表的与种族差异相关的内脏型肥胖研究