ICU危重病的识别.ppt

主要内容主要内容 概概 述述 1 危重病的识别危重病的识别 2 危重病处理危重病处理 3 危重病监测危重病监测 4 一、概述一、概述 危危 重重 病病 通常指病人的脏器功能衰竭，包通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停过于心跳骤停。什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人临终病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人 病情严重程度病情严重程度病情评估病情评估 目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能目前还没有统一的方法。一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。病情判断病情判断 病情判断病情判断-病情分级病情分级 级级 级级 级级 级级 生理功能指生理功能指标正常且稳标正常且稳定，无需经定，无需经常观察病情，常观察病情，也不需作任也不需作任何有创性监何有创性监测者。测者。指病人的生指病人的生理功能虽然理功能虽然基本稳定，基本稳定，为了防止意为了防止意外发生，需外发生，需要严密监测要严密监测者。者。指目前病人指目前病人的生理功能的生理功能尚未稳定，尚未稳定，随时有可能随时有可能发生突发性发生突发性危险，必须危险，必须进行监测加进行监测加强护理者。强护理者。病情严重程病情严重程度已达到必度已达到必须进行有针须进行有针对性的或较对性的或较复杂的监测复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗 这种方法没有客观量化指标，医生只能根这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广。判断，直接影响分级的准确性，无法推广。病情判断病情判断-病情分级病情分级 判断标准判断标准 1 目前尚无可适合所有病人的标准 2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。判断标准判断标准 1 目前尚无可适合所有病人的标准 2 对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。3 对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。国内一种简易病情评估法国内一种简易病情评估法 A类类 D类类 B类类 C类类 极危重极危重 生命体征三生命体征三项异常项异常 如颅内高压如颅内高压 危重危重 生命体征二生命体征二项异常项异常 如高血压急如高血压急症症 潜危潜危 生命体征一生命体征一项异常项异常 如房颤如房颤 普通普通 生命体征正生命体征正常的病人常的病人 如颈椎病如颈椎病 意识意识 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏 常见危重症分类常见危重症分类 呼吸呼吸衰竭衰竭 脑功能脑功能衰竭衰竭 各种休克各种休克 肾功能肾功能 衰竭衰竭 心力衰竭心力衰竭 脑功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等裂伤、脑死亡等 各种休克：各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。内科内科 1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全 2.肺功能不全 3.肝肾功能不全伴凝血障碍 4.脑卒中 5.严重高血压、糖尿病 外科外科 1.严重创伤所致失血性休克或多发伤 2.严重颅脑外伤昏迷 3.严重烧伤 4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.重大手术后 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症识别病人是否属于急危重症 T、P、R、BP、C、A、U、S 二、急危重症的快速识别要点二、急危重症的快速识别要点 生命八征（生命八征（1 1）1 2 3 4 2 3 生命八征（生命八征（2）5 6 7 8 体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，多见于感染。称为发热，多见于感染。低于低于 3535称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6010060100次次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。、清晰有力，未闻及杂音。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。状态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 呼吸呼吸（R）：）：正常正常 12 12 2020次次/分、节律规则；同时听诊双分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。常、深度异常、声音异常、呼吸困难。呼吸异常呼吸异常 1 1）频率异常）频率异常 呼吸过快：呼吸过快：2020次次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3 3-4 4次次/分，心率增加分，心率增加1010次次/分。分。呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。毒等。2）深度异常深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。濒死的病人。呼吸异常呼吸异常 3）节律异常节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸异常呼吸异常 5）呼吸困难）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。张、大量胸腔积液。呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力呼吸肌无力,胸廓异常胸廓异常,疼痛疼痛 呼吸异常呼吸异常 在四大生命指征在四大生命指征中，呼吸常不被中，呼吸常不被重视，其原因可重视，其原因可能是量化概念不能是量化概念不如血压、心率明如血压、心率明显。显。呼吸异常是最敏感呼吸异常是最敏感的生命指征的生命指征 这是这是由于肺毛细血管内由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最皮细胞占居全身最大数量，在炎症反大数量，在炎症反应过程中，与炎症应过程中，与炎症介质及细胞因子的介质及细胞因子的反应最强。反应最强。呼吸异常呼吸异常 血压血压（BPBP）：）：正常收缩压正常收缩压 90 mmHg90 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 65 mmHg65 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性 C-循环循环 低血压是休克晚期的表现低血压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常早期代偿性血压正常 循环的快速评估应关注组织灌注循环的快速评估应关注组织灌注 而不仅仅是血压！而不仅仅是血压！关注低血压关注低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察其他表现，但仍应密切观察 关注尿量关注尿量-准确测量尿量是非常重要的准确测量尿量是非常重要的 D-意识状态意识状态 要点要点 神经系统疾病导致意识状态神经系统疾病导致意识状态 需需经常检查瞳孔经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病严重系统性疾病 神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。病情危重病情危重 焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重焦虑，躁动不安，谵妄：病情危重 尿毒症，中风，严重感染，药物尿毒症，中风，严重感染，药物 老年人居多，应排除老年人居多，应排除DM昏迷，感染昏迷，感染 糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染 昏迷昏迷 意识变化意识变化 发生精神症状的原发病发生精神症状的原发病 脑血管病脑血管病 非脑血管病非脑血管病 昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍 瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径2.5-4毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视必重视 检查有无尿潴留、缺氧、心衰、检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要冒然休克、颅内压增高等，不要冒然使用安定。使用安定。尿量尿量（U U）：）：少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者。小时无尿者。多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖常见于尿崩症、糖尿病等尿病等 皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：紫绀紫绀 表示严重缺氧表示严重缺氧 苍白苍白 为交感神经亢进，血管收缩或贫血为交感神经亢进，血管收缩或贫血 大汗大汗 也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症重症 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能