MRSA感染诊治策略.ppt

宁波市李惠利医院宁波市李惠利医院ICUICU 金雨虹金雨虹 MRSA感染诊治策略感染诊治策略 MRSAMRSA的分类的分类 2/23/2023 根据其来源的不同主要将根据其来源的不同主要将MRSAMRSA CACA-MRSAMRSA：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （communitycommunity-associated associated methicillinmethicillin-resistant resistant Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus）HAHA-MRSMRSA A：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （healthcarehealthcare-associated methicillinassociated methicillin-resistant resistant Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus）LALA-MRSAMRSA：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 （livestocklivestock-associated methicillinassociated methicillin-resistant resistant Staphylococcus Staphylococcus aureusaureus）CA-MRSA 近近1010年，全世界相继报道年，全世界相继报道社区获得社区获得的的甲氧西林甲氧西林耐耐药药金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌（CACA-MRSA)MRSA)的出现，这种菌株具的出现，这种菌株具备感染医疗环境以外健康人的能力备感染医疗环境以外健康人的能力。Clin Microbiol Infect.2009 Dec;15 CA-MRSA 定义定义 目前至少有八种定义，但最为目前至少有八种定义，但最为公认的定义为：公认的定义为：MRSA菌株分离自门诊病人菌株分离自门诊病人或或 住院住院48h以内的病人。以内的病人。此外，这些患者必须从未有此外，这些患者必须从未有MRSA感染或定植，且之前感染或定植，且之前一年未曾住院或住过护理院，一年未曾住院或住过护理院，未曾透析或手术，未曾长期未曾透析或手术，未曾长期置管或穿透皮肤的医疗器械。置管或穿透皮肤的医疗器械。（病史是最重要的，分子分（病史是最重要的，分子分型仅供参考型仅供参考）Clin Microbiol Infect 2007;13:222235 CID 2003:36(15 January)Salgado et al.CAMRSA 感染的危险因素感染的危险因素 新生儿新生儿 儿童儿童 运动员运动员 与与MRSAMRSA皮肤感染患者皮肤感染患者有家庭接触的有家庭接触的 急诊科患者急诊科患者 美国土著美国土著 监狱里的犯人监狱里的犯人 囊性肺纤维化患者囊性肺纤维化患者 军人军人 男同性恋男同性恋 HIVHIV患者患者 兽医、家畜类工人、养兽医、家畜类工人、养宠物宠物 CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS,July 2010,p.616687 社区金黄色葡萄球菌感染的征象社区金黄色葡萄球菌感染的征象 多数有皮肤化脓性感染表现多数有皮肤化脓性感染表现 可以有迁徙病灶可以有迁徙病灶 年轻，身体健壮的、重症感染年轻，身体健壮的、重症感染 可以有外伤史可以有外伤史 一般白细胞会明显高一般白细胞会明显高 明确病原体、药敏确定是否明确病原体、药敏确定是否CA-MRSA 。CA-MRSA Mostly Causes Skin Infections Disease Syndrome (%)Skin/soft tissue 1,266(77%)Wound(Traumatic)157(10%)Urinary Tract Infection 64 (4%)Sinusitis 61 (4%)Bacteremia 43 (3%)Pneumonia 31 (2%)Fridkin et al NEJM 2005;352:1436-44 Clinical Presentation 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 创面培养：创面培养：MRSA 社区获得社区获得MRSA流行情况流行情况 ANSORP Surveillance in Asia-2005-6 40.538.830.128.220.513.88.46.901020304050TaiwanSri LankaPhilippinesVietNamKoreaIndiaHangKongML,China%Song JH,Hsueh PR et al.ANSORP 2006 data HA-MRSA感染感染 中枢感染中枢感染脑膜炎脑膜炎 脑脓肿脑脓肿 硬膜下积脓硬膜下积脓 脊柱硬膜外脓肿脊柱硬膜外脓肿 呼吸道感染呼吸道感染HAP VAP 血流感染血流感染导管相关导管相关 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 皮肤软组织感染皮肤软组织感染手术或外伤伤口感染手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤 骨关节炎骨关节炎骨髓炎骨髓炎 脓毒性关节炎脓毒性关节炎 人工关节人工关节 植入脊柱感染植入脊柱感染 尿路感染尿路感染 腹腔感染腹腔感染 等等 HA-MRSA与与 CA-MRSA特性比较特性比较 HA-MRSA CA-MRSA Health care contact Yes No Mean age at infection Older Younger Skin and soft tissue infections 35%75%Antibiotic resistance Many agents Few agents?Resistance gene SCCmec Types I,II,III SCCmec Type IV,V Strain type USA 100 and 200 USA 300 and 400 PVL toxin gene Rare?Frequent SCC=Staphylococcal cassette chromosome PVL=Panton Valentine leukocidin 院内金葡菌感染危险因素院内金葡菌感染危险因素 免疫力低下免疫力低下 大手术继发的感染大手术继发的感染 多发伤继发的院内感染多发伤继发的院内感染 大面积烧伤大面积烧伤 褥疮褥疮 静脉导管、外周血管留置静脉导管、外周血管留置针针 有有MRSA流行的病房流行的病房 心脏手术、心血管手术、心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术安放起搏器等手术 整形外科、骨关节手术、整形外科、骨关节手术、人工关节置换术人工关节置换术 脑脊液分流术脑脊液分流术 风心、先天性心脏病、人风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作创伤性操作 2014 年年 CHINET 耐药监测主要菌种分布耐药监测主要菌种分布 一、一、MRSA 流行近况流行近况 20142014 浙医二院浙医二院 555/849 65.4 GPC=革兰阳性菌；MRSA=耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 2005 2014 年年 CHINET 金葡菌中金葡菌中 MRSA 检出率呈下降趋势检出率呈下降趋势 44.644.6 20142014 20142014 浙医二院浙医二院 353/400 88.2 MRSA：不同医院差别大不同医院差别大 MRSE：不同医院较一致不同医院较一致 总体在下降总体在下降 MRSA占临床分离金葡菌的比例高达占临床分离金葡菌的比例高达50以上以上 1.Chastre J.et al.Am J Respir.2002;165:867903 2.Costa SF.et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2001;17):147-150 3.Klevens RM et al.Clinical Infectious Diseases 2006;42:389-91 3.周庆涛等.中国抗感染与化疗杂志.2007.7(1):53-57 MRSA分离率分离率(%)68.0%64.4%72.4%55.7%0%20%40%60%80%院内肺炎院内肺炎2 ICU3 呼吸科病房呼吸科病房4 VAP1 MRSA感染的危害感染的危害 MRSA感染可能感染可能:增加死亡风险增加死亡风险1 增加患病率增加患病率2,3 延长住院时间延长住院时间2,3 增加住院费用增加住院费用1,2,4 1.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-36.3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较5：MRSA vs MSSA 比值比值 研究研究 MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus MRSA相关肺炎发生率较高相关肺炎发生率较高 8.9%26.5%22.9%14.6%0%10%20%30%CAPHCAPHAPVAPMRSA发生率发生率(%)(n=2221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543 Kollef MH,Shorr A,Tabak YP,et al.Epidemiology and outcomes of Health-care-Associated Pneumonia.Chest 2005,128:3854-3862.MRSAMRSA显著增加显著增加VAPVAP死亡率死亡率 32%49%15%29%0%10%20%30%40%50%四周死亡率医院死亡率MRSA(n=74)MSSA(n=97)P=0.001 P=0.01 Combes A,et al.Impact of Methicillin Resistance on Outcome of Staphylococcus aureus Ventilator-associated Pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 2004;170:786-792.中心静脉导管相关性感染(Catheter Related Bloodstream Infection,CRBSI)常见致病菌常见致病菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌念珠菌念珠菌肠杆菌科肠杆菌科其他其他65%10%病原 感染源及可能的入侵途径 发病场所 备注 表葡等凝固酶阴性葡萄球菌 静脉留置导管，体内人工装置 医院 需重视排除污染 多为甲氧西林耐药株 金葡菌 外科伤口，蜂窝织炎疖，烧伤创面感染 医院或社区 医院内获得者多为MRSA 肠球菌属 尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后 医院或社区 肺炎链球菌 社区获得性肺炎 社区 血流感染主要病原菌 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）感染性心内膜炎主要病原菌 自身瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎（发病距手术时间）2个月 3-12个月 12月及以上 草绿色链球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 链球菌 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 其他链球菌 需氧革兰阴性杆菌 肠球菌 肠球菌 肠球菌 肠球菌 链球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌