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HIVHIV、梅毒或、梅毒或HBVHBV感染孕产妇及感染孕产妇及 所生婴儿的所生婴儿的iPMTCTiPMTCT干预措施干预措施 第第7 7章章 中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播培训教材中国预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播培训教材 20122012年年5 5月月 本章设计用时：本章设计用时：8 8小时小时 目的目的 本章培训结束后，学员应能：掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇的iPMTCT干预措施 掌握暴露婴儿的iPMTCT干预措施 掌握HIV、梅毒或HBV感染孕产妇及所生儿童的随访服务 2 第第7 7章第章第1 1节：预防节：预防HIVHIV母婴传播干预措施母婴传播干预措施 第第7 7章第章第2 2节：预防梅毒母婴传播干预措施节：预防梅毒母婴传播干预措施 第第7 7章第章第3 3节：预防节：预防HBVHBV母婴传播干预措施母婴传播干预措施 3 预防梅毒母婴传播干预措施预防梅毒母婴传播干预措施 第七章第二节第七章第二节 4 目的目的 本节培训结束后，学员应能：本节培训结束后，学员应能：掌握梅毒感染孕产妇的治疗 熟悉可能的梅毒治疗并发症 熟悉梅毒暴露婴儿的管理 掌握先天梅毒诊断方法 熟悉先天梅毒预防治疗及规范治疗 5 方法方法 活动活动 教学方法教学方法 活动活动名称名称 幻灯片幻灯片 时间时间（分）1 快速反应 妊娠合并梅毒的管理 139-143 20 2 快速反应 梅毒治疗 145-153 20 3 讲座 先天梅毒的诊断 156-158 15 4 讲座 先天梅毒的治疗 160-162 15 5 案例分析 梅毒暴露婴儿的管理 无幻灯片 40 6 快速反应 梅毒感染孕产妇的随访 166-170 15 7 讲座 梅毒暴露婴儿的随访 172-175 15 8 总结 要点 177 10 6 梅毒感染孕产妇及配偶梅毒感染孕产妇及配偶/性伴预防母婴性伴预防母婴传播干预措施传播干预措施 第一部分第一部分 7 回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施 产前保健（见第四章）所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务 整合检测与咨询（见第五章和第六章）所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测 如果必要，在孕晚期重复检测1次 青霉素治疗 尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶/性伴进行治疗 孕晚期再次治疗 安全住院分娩 确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗 产后保健和随访 根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗 对梅毒感染孕产妇/母亲及所生儿童进行随访*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测 8 一、妊娠合并梅毒的管理一、妊娠合并梅毒的管理 快速反应快速反应 9 梅毒综合保健服务包梅毒综合保健服务包 梅毒综合保健服务包包括：梅毒综合保健服务包包括：尽早进行梅毒诊断 及时、恰当地进行抗梅毒治疗 提供减少危险行为、预防母婴传播和确保治疗依从性的健康教育 鼓励使用安全套，提供安全套 配偶/性伴转诊及治疗 评估对感染危险行为的认识和实施危险行为的原因，根据危险行为情况进行咨询和指导 安排随访体检和检测 10 孕期筛查和治疗梅毒 所有孕产妇（孕早期）第一次产检时进行梅毒检测，所有孕产妇（孕早期）第一次产检时进行梅毒检测，及时报告检测结果及时报告检测结果（如果需要，可在孕晚期再次检测）立即对所有血清学阳性孕产妇进行治疗立即对所有血清学阳性孕产妇进行治疗 再次感染的预防再次感染的预防 对血清学阳性孕产妇的所有性伴侣进行治疗 提供健康教育和咨询，促进安全套的使用和配偶/性伴治疗 对所有孕产妇同时进行HIV和其他性传播疾病检测，提供咨询和相应的治疗 11 梅毒检测结果的解读 RPRRPR 结果结果 TPPATPPA 结果结果 建议建议 RPR+RPR+TPPA TPPA-RPR假阳性 考虑其他原因*RPR+RPR+TPPA+TPPA+活动性梅毒活动性梅毒 RPR RPR-TPPA+TPPA+早期梅毒早期梅毒 或 既往感染既往感染 RPR RPR-TPPA TPPA-排除梅毒 由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出现*包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠 12 妊娠梅毒诊断 1.病史、症状和体征 2.体检 3.实验室检测 筛查和确认检测。注意：注意：如果梅毒感染时间不足2 3周，检测结果可能为阴性。孕晚期再次检测（感染高风险孕产妇）13 妊娠合并梅毒的管理 时期 梅毒血清学状态 治疗 再次治疗 随访及性伴教育和治疗 孕早期 阳性 立即治疗 孕晚期 孕中期 阳性 立即治疗 孕晚期，至少间隔4周 孕晚期 阳性 立即治疗 孕晚期，至少间隔2周 产时 阳性 立即治疗 14 二、梅毒治疗二、梅毒治疗 快速检测快速检测 15 梅毒治疗梅毒治疗 所有分期的梅毒均可注射青霉素G进行治疗 准备：苄星青霉素G 普鲁卡因青霉素G 根据疾病分期和临床表现确定剂量和疗程 充分的青霉素治疗可在24 48小时内 16 孕期梅毒治疗孕期梅毒治疗 孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：预防梅毒感染胎儿 治疗胎儿的感染 孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案 17 梅毒感染孕产妇何时进行梅毒治疗？梅毒感染孕产妇何时进行梅毒治疗？获得梅毒血清学阳性结果后，于孕期尽早开始治疗 孕晚期再次治疗 若孕期较晚确诊梅毒感染，仍应给予2个疗程的治疗：如果可能，两个疗程间隔应超过4周；或至少超过2周。如果产时才确诊梅毒感染，则立即开始治疗 18 吉海反应吉海反应 吉海反应 是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛 通常发生于治疗开始后的24小时内 孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见 可引起早产或胎儿宫内窘迫 无特殊处理，给予退热药和补液 19 青霉素过敏性休克青霉素过敏性休克 很低比例的孕产妇可对青霉素产生 I 型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难，所以始终应首先询问青霉素过敏史 过敏反应的临床特点：过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱 鉴别诊断：鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克 处理：处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物 20 青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗 处理办法：头孢曲松 红霉素 脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构 孕期禁用土霉素或强力霉素 21 HIVHIV感染病人的梅毒治疗感染病人的梅毒治疗 与未感染HIV的病人一样，应用标准的梅毒治疗方案 HIV感染病人同时感染早期梅毒，更可能出现 神经症状 治疗失败 治疗后必须密切随访 22 妊娠合并梅毒治疗药物方案妊娠合并梅毒治疗药物方案 药物药物 剂量和用法剂量和用法 给药途径给药途径 疗程疗程 苄星青霉素 240万 IU 每周1次 肌肉注射 3 周1-2 普鲁卡因青霉素 80万 IU 每日1次 肌肉注射 15 天 水剂青霉素 300 400万 IU 每4小时1次 静脉滴注 10-14 天3 头孢曲松 1g 每日1次 静脉滴注或注射 10 天 红霉素 500mg 每日4次 口服 15 天 1 一期或二期梅毒，2 晚期潜伏梅毒或三期梅毒，3 神经梅毒 23 治疗性流产的指征治疗性流产的指征 如果孕中期B超显示胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水或其他胎儿先天梅毒感染的表现，考虑医疗干预终止妊娠 24 梅毒暴露婴儿的综合预防母婴传播干梅毒暴露婴儿的综合预防母婴传播干预措施预措施 第二部分第二部分 25 三、先天梅毒的诊断三、先天梅毒的诊断 讲座讲座 26 梅毒暴露婴儿的管理梅毒暴露婴儿的管理 计划住院分娩 对梅毒感染产妇所生婴儿出生后进行认真体检，检查是否有先天梅毒表现 进行RPR/TRUST检测，必要时进行其他实验室化验检查 需要时给予预防治疗，或者对先天梅毒婴儿进行规范治疗 提供恰当的随访 确诊先天梅毒，进行病例报告 27 先天梅毒的诊断先天梅毒的诊断 先天梅毒诊断标准先天梅毒诊断标准 梅毒暴露婴儿符合下述任一点：1.暗视野显微镜检梅毒螺旋体阳性 2.梅毒螺旋体IgM抗体阳性 3.RPR/TRUST检测阳性，滴度等于或高于母亲分娩前最近一次滴度的4倍 4.随访中RPR/TRUST检测滴度不下降或反而上升 5.满18月龄，TPPA检测阳性 28 先天梅毒早期临床表现先天梅毒早期临床表现 50%病例出生时可没有任何症状 最常见的临床表现包括：肝脾肿大（33100%）X线显示骨改变（75100%）水疱型皮疹（40%）发热（16%）出生低体重（1040%）出血（10%）关节肿胀、异常面容、水肿、腹胀、苍白、呼吸窘迫以及假性麻痹 29 四、先天梅毒的治疗四、先天梅毒的治疗 讲座讲座 30 先天梅毒的治疗先天梅毒的治疗 水剂青霉素水剂青霉素G G 10 15万单位/kg/日 5万单位/kg/次，静脉点滴，每12小时一次，用药7日；之后每8小时1次。共用药10日 或或 普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G G 5万单位/kg，肌内注射，每日1次，共10日 或或 苄星青霉素苄星青霉素G G（仅在脑脊液正常时应用）5万单位/kg，肌内注射1次 通常需要住院治疗，以确保婴儿接受全程治疗 31 梅毒暴露婴儿预防性治疗指征梅毒暴露婴儿预防性治疗指征 下述情况下，应予婴儿预防性治疗：1.母亲未接受过梅毒治疗，或未全程、规范治疗，或没有接受过治疗的记录 2.母亲应用非青霉素方案治疗 3.母亲分娩前4周内才开始进行梅毒治疗 4.婴儿无先天梅毒临床表现，但RPR/TRUST检测阳性且滴度未超过母亲分娩前滴度的4倍 预防性治疗应于出生后尽快开始 32 梅毒暴露婴儿的预防性治疗梅毒暴露婴儿的预防性治疗 苄星青霉素苄星青霉素G G 5万单位/kg（最多不超过成人剂量240万单位），肌内注射，1次；分两剂，双臀肌内注射 33 五、梅毒暴露婴儿的管理五、梅毒暴露婴儿的管理 病例分析病例分析 34 梅毒感染母亲及所生婴儿的随访梅毒感染母亲及所生婴儿的随访 第三部分第三部分 35 六、梅毒感染母亲的随访六、梅毒感染母亲的随访 快速反应快速反应 36 梅毒感染母亲的随访梅毒感染母亲的随访 对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：治疗失败 再次感染 治疗失败（或再次感染）的指征：症状体征持续未消除或再次出现 非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍 治疗后6 12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍 再次治疗梅毒，重新进行HIV检测 再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次 37 梅毒感染孕产妇的随访梅毒感染孕产妇的随访 将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的 孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）孕28 32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗 分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线 38 梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准 青霉素治疗 正确的剂量 正确的疗程 完成两个疗程的治疗 注意：注意：治疗应于分娩前30日前完成 39 梅毒感染孕产妇产后梅毒随访梅毒感染孕产妇产后梅毒随访 分娩后，再次进行RPR/TRUST检测：每3个月1次，持续1年 此后每6个月1次，持续3年 如果孕产妇接受神经梅毒治疗，则再次进行脑脊液检测 于产后3个月进行1次 之后每6个月1次，直到结果为阴性 之后每年1次，持续3年 确保所有配偶/性伴均进行随访、检测和治疗 40 梅毒和梅毒和HIVHIV共同感染孕产妇的随访共同感染孕产妇的随访 随访：随访：HIV和梅毒共同感染孕产妇，应于梅毒治疗后3、6、9、12和24个月，分别进行临床评估和血清学检测，确定是否治疗失败 治疗失败的标准与未同时感染HIV的病人一致 与未感染HIV病人的管理标准一致 进行脑脊液检测和再次治疗 再次治疗：再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，每周1次，共3次 41 七、梅毒暴露婴儿的随访七、梅毒暴露婴儿的随访 讲座讲座 42 梅毒暴露婴儿