UC溃疡性结肠炎国内共识意见介绍.ppt

诊断诊断 诊断要点诊断要点 1.疑诊疑诊 2.拟诊拟诊 3.确诊确诊 4.随访随访 在排除其他疾病基础上出现在排除其他疾病基础上出现典型临床表现为临床疑诊，典型临床表现为临床疑诊，安排进一步检查；安排进一步检查；同时具备结肠镜和（同时具备结肠镜和（或或）放射）放射影像特征者，可临床拟诊；影像特征者，可临床拟诊；拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理拟诊的基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，可以确诊；特征者，可以确诊；初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊变不典型者，暂不确诊UC，应予随访，应予随访 鉴别诊断鉴别诊断 急性感染性肠炎急性感染性肠炎 阿米巴肠病阿米巴肠病 肠道血吸虫病肠道血吸虫病 其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等其他：肠结核、缺血性性肠炎、放射性肠炎等 UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染 诊断步骤诊断步骤 病史和体检病史和体检 常规实验室检查常规实验室检查 结肠镜检查结肠镜检查 小肠检查小肠检查 粪便常规检查和培养不少于粪便常规检查和培养不少于3次次 常规检查血常规、白蛋白、电解质、常规检查血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP 有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白 结肠镜检查并活检是建立诊断的关键结肠镜检查并活检是建立诊断的关键 结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠结肠镜检查遇到肠腔狭窄镜端无法通过时可应用钡剂灌肠 检查或检查或CT或或MRI结肠显像显示镜端未及部位结肠显像显示镜端未及部位 病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎病变不累及直肠（未经药物疗者）、倒灌性回肠炎 及其他难以与及其他难以与CD鉴别的情况鉴别的情况 重度患者特殊检查重度患者特殊检查 常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜常规腹部平片了解结肠情况及有无穿孔，缓做肠镜 但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状但为鉴别诊断，可行不作常规肠道准备的直肠乙状 结肠有限检查和活检结肠有限检查和活检 详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况详细询问病程、病史、肠外表现和肛周情况 体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检体检注意一般状况、腹部及肛周检查、直肠指检 新技术的应用新技术的应用CT/MR结肠显像结肠显像 优点：能够克服普通结肠镜由于结肠冗长、扭曲、粘连、狭窄而未能达回盲部的缺点 CT可显示近狭窄部位的黏膜形态及肠外病变。缺点：对黏膜的轻微改变（糜烂或扁平息肉）不敏感 不能黏膜活检和治疗 CT/MR结肠显像是一项正在不断进展的技术。目前研究有限，在评估疑诊或确诊的UC病人的疾病范围中的价值还不能确定。还不能作为UC结肠镜检查的替代手段。疾病评估疾病评估 临床类型临床类型 病变范围病变范围 严重程度严重程度（包含病情分期）（包含病情分期）肠外表现肠外表现 和并发症和并发症 举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、举例：溃疡性结肠炎（慢性复发型、左半结肠、活动期中度活动期中度）2007 2012年年 初发型初发型 慢性复发型慢性复发型 慢性持续型慢性持续型 暴发型暴发型 初发型初发型 慢性复发型慢性复发型 2007年年 临床类型临床类型 2007年年 2012年年 E1E1：局限于直肠，：局限于直肠，未达乙状结肠未达乙状结肠 E2E2：累及左半结肠：累及左半结肠 （脾曲以远）（脾曲以远）E3E3：广泛病变累及脾曲：广泛病变累及脾曲 以近乃至全结肠以近乃至全结肠 直肠直肠 直乙状结肠直乙状结肠 左半结肠（脾曲以远）左半结肠（脾曲以远）广泛结肠（脾曲以近）广泛结肠（脾曲以近）全结肠全结肠 病变范围病变范围 采用蒙特利尔分类采用蒙特利尔分类 严重程度严重程度 UC病情分为活动期、缓解期活动期、缓解期 活动期的疾病严重程度分轻、中、重度轻、中、重度 表表 改良改良Truelove和和Witts疾病严重程度分型疾病严重程度分型 *中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状 轻度轻度 重度重度 便次便次/天天 4 6 便血便血 轻或无轻或无 重重 脉搏脉搏 体温体温 血红蛋白血红蛋白 ESR 正常正常 正常正常 正常正常 20mm/h 90bpm 37.8 75%正常值正常值 30mm/h 将将TrueloveTruelove和和WittsWitts严重程度分类标准进行改良严重程度分类标准进行改良 肠外表现和并发症肠外表现和并发症 肠外表现：包括皮肤粘膜表现、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等。并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变上皮内瘤变和癌变。疗效评定疗效评定 疗效评定（临床）疗效评定（临床）缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研 疗效评定（科研或临床）疗效评定（科研或临床）评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解 3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动 有效定义为Mayo评分相对于基线值的降幅30%及3分，而且便血的分项评分降幅1分或该分项评分为0分或1分 项目项目 0分分 1分分 2分分 3分分 排便次数 正常 比正常增加12次/天 比正常增加34次/天 比正常增加5次/天或以上 便血 未见出血 不到一半时间内出现便中混血 大部分时间内为便中混血 一直存在出血 内镜发现 正常或无活动性病变 轻度病变（红斑、血管纹理减少、轻度易脆）中度病变（明显红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价 正常 轻度病情 中度病情 重度病情 改良Mayo评分 完全缓解、黏膜愈合完全缓解、黏膜愈合 完全缓解的定义：完全缓解的定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识。粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识。复发复发 复发：复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实。复发的类型：复发的类型：分为偶发（1次/年）、频发（2次/年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。早期复发：早期复发：经先前治疗进入缓解期时间3月。与激素治疗相关的特定疗效评价与激素治疗相关的特定疗效评价 激素无效激素无效 激素依赖激素依赖 虽能保持疾病缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至l0mg/d 在停用激素3个月内复发 经相当于泼尼松0.75mg/kg/d治疗超过4周，疾病仍处于活动期 治疗治疗 治疗目标治疗目标 治疗目标治疗目标 改善患者生存质量改善患者生存质量 防治并发症防治并发症 诱导并维持临床缓解诱导并维持临床缓解 及粘膜愈合及粘膜愈合 活动期的治疗轻度活动期的治疗轻度UC 氨基水杨酸制剂：仍为治疗轻度UC的主要药物。柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同类型5-ASA制剂相似，但不良反应更多见。没有证据显示不同类型5-ASA制剂疗效上有差别。对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广对氨基水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素 活动期的治疗中度活动期的治疗中度UC 氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：仍是主要药物 糖皮质激素：糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（一般24周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。泼尼松剂量：0.751 mg/Kg/d 达到症状缓解开始逐渐缓慢减量至停药 硫嘌呤类药物：硫嘌呤类药物：包括硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）适用于激素无效或依赖患者 AZA欧美推荐的目标剂量为1.52.5/kg/d 有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此尚未达成共识 英夫利西（英夫利西（IFX）：）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时 活动期的治疗中度活动期的治疗中度UC 活动期的治疗重度活动期的治疗重度UC 一般治疗一般治疗 防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养 检查是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作相应处理 忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片制剂、NSAIDs 对中毒症状明显者可考虑静脉用广谱抗生素 静脉用糖皮质激素静脉用糖皮质激素 为首选治疗 甲基泼尼松龙4060mg/d，或氢化可的松300400mg/d 剂量再大不会增加疗效，但剂量不足亦会降低疗效 活动期的治疗重度活动期的治疗重度UC 转换治疗时机的判断：转换治疗时机的判断：2007年：静脉应用糖皮质激素710天后无效 2012年：静脉用足量糖皮质激素治疗大约5天仍然无效 （适当提早至3天或延迟至7天）转换治疗方案的选择：转换治疗方案的选择：2007年：转换药物，依然无效，考虑手术治疗 2012年：一是转换药物的“拯救”治疗，依然无效才手术治疗；二是立即手术治疗立即手术治疗 何时需要立即手术治疗？何时需要立即手术治疗？转换治疗前应与外科医师和病人密切沟通，以权衡先予“拯救”治疗与立即手术治疗的利弊，视具体情况决定 对中毒性巨结肠者一般宜早期手术 活动期的治疗重度活动期的治疗重度UC 缓解期的维持治疗缓解期的维持治疗 需要维持治疗的对象：需要维持治疗的对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者外，均应接受维持治疗 维持治疗的疗程：维持治疗的疗程：氨基水杨酸制维持治疗的疗程为35年或更长 对硫嘌呤类药物及英夫利西维持治疗的疗程未有共识，视病人具体情况而定 维持治疗的药物维持治疗的药物 氨基水杨酸制：氨基水杨酸制：由氨基水杨酸制剂或糖皮质激素诱导缓解后以氨基水杨酸制维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量 如用SASP维持，剂量一般为23g/d，并补充叶酸；远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直乙结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制更好。硫嘌呤类药物：激素依赖者、氨基水杨酸制剂不耐受者 剂量与诱导缓解时相同 英夫利西：英夫利西：以英夫利西诱导缓解后继续英夫利西维持 其他：其他：肠道益生菌和中药治疗维持缓解的作用尚有待进一步研究，白细胞洗涤技术国内未开展 外科手术治疗外科手术治疗 绝对指征绝对指征 大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变 相对指征相对指征 积极内科治疗无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科治疗无效者宜更早行外科干预。内科治疗疗效不佳和/或药物不良反应已严重影响生存质量者，可考虑外科手术。手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗 错过合适手术时机会增加外科并发症的危险性 紧急情况下当患者对治疗无应答或连续使用泼尼松大于20mg超过6周，推荐分阶段手术治疗（先行结肠切除术）腹腔镜技术的是可行的且能够带来某些益处 回肠贮存袋手术应该在专业中心执行 证据显示在高级别的医疗中心行回肠贮存袋手术较低手术量的非专业中心进行更有效，能够减少并发症的发生率且令患者发生并发症时能及时救治 特殊情况的处理特殊情况的处理 筛查性结肠镜检查筛查性结肠镜检查 定期结肠镜监测定期结肠镜监测 所有的所有的UCUC患者，无论是否在活动期，患者，无论是否在活动期，都应该在早期症状出现都应该在早期症状出现6 6-8 8年年后行结肠镜检查，后行结肠镜检查，评估患者的个体风险预测评估患者的个体风险预测 病变限于病变限于直肠直肠，而没有先前的或现存的，而没有先前的或现存的 直肠近端内镜和直肠近端内镜和/或组织学炎症表现，或组织学炎症表现，定期监测肠镜并不是必需的定期监测肠镜并不是必需的 广泛性结肠炎或左半结肠炎广泛性结肠炎或左半结肠炎患者，患者，从最初症状出现后的第从最初症状出现后的第8 8年起，年起，每每1 1-2 2年（高风险）或者年（高风险）或者 每每3 3-4 4年（低风险）行肠镜检查年（低风险）行肠镜检查 并发并发PSCP