TTP诊治住院医师规培.ppt

安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 血液内科血液内科 夏亮夏亮 TTP病理特征：以广泛微血管血栓形成和血小板减少为特征。典型的临床表现：微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热 肾脏损害。本病发病急骤病情凶险，病死率可达90%。并存在易反复发作等难以解决等问题。随着VWF裂解酶（ADAMTS13）的发现和克隆，使我们对TTP的发病机制有了更为深入的认识。遗传性遗传性TTPTTP ADAMTS13基因突变，血浆中缺乏ADAMTS13活性，在感染、妊娠等诱因下引起疾病发作。获得性获得性TTPTTP 原发性TTP 临床病例的绝大多数，系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体导致ADAMTS13活性丧失，继发性TTP 继发于感染、药物、肿瘤、骨髓移植等。患者血浆ADAMTS13活性常正常，多与血管内皮异常受损有关。又称Upshaw-Schulman综合征，系因ADAMTS13基因突变，ADAMTS13合成与分泌减少，血浆中缺乏ADAMTS13，在感染、应激、妊娠等诱因下引起疾病发作。迄今，国际上已发现七十余种ADAMTS13基因突变类型，多数为错义突变，其他有无义突变、缺失、插入突变及剪切位点突变；突变位点涉及各功能域，无明显突变热点。我院在2004年报道了国内第一例遗传性TTP，迄今已经发现9个家系病例。TTP病因与分类病因与分类 为临床常见类型，多数产生抗ADAMTS13自身抗体导致ADAMTS13活性丧失而引起。自身抗体属多克隆性，能直接结合ADAMTS13酶活性中心及相邻区域，抑制其活性；或形成循环免疫复合物加速清除。自身抗体产生涉及抗原表位异常暴露、共刺激途径异常、T淋巴细胞功能异常和B淋巴细胞异常活化等环节；其中，T淋巴细胞介导的免疫失衡是关键环节，调节性T淋巴细胞（Treg）、辅助性T细胞17型（Th17）和细胞因子谱的改变是研究热点。TTP病因与分类病因与分类 系因感染、药物、肿瘤、造血干细胞移植等因素引发。噻氯吡啶和氯吡格雷可诱发TTP，有报道其发生率分别为200-625/100万和10/100万，多在用药一月内发生，多数与产生抗ADAMTS13自身抗体有关。移植相关的TTP病例有所增多，其发生与移植前放化疗、内皮细胞损伤、炎性因子谱异常、感染、GVHD等因素有关，这类患者血浆ADAMTS13活性正常正常，VWF多聚体结构正常。可能与VWF大量释放、ADAMTS13活性相对不足等机制有关，血浆置换治疗难奏效。TTP病因与分类病因与分类 发病机制：发病机制：ADAMTS13质或量异常 (ADAMTS13基因变异、抗 ADAMTS13自身抗体)血管内皮损伤（抗内皮细胞自身抗体、细胞毒素）血小板活化 TTP发病机制发病机制 Moake et al,N Engl J Med 1982;307:1432-1435 内皮细胞 发作 缓解 正常血浆 uL-VWF TTP 500 kDa 10,000 kDa VWFVWF是血浆中重要的止血相关蛋白，参与血小板粘附、聚是血浆中重要的止血相关蛋白，参与血小板粘附、聚集，并作为凝血因子集，并作为凝血因子VIIIVIII载体。载体。VWF 数量/质量 调节异常 出血性疾病出血性疾病 (VWD)血栓形成倾向血栓形成倾向 (TTP)释放异常 血管性血友病因子（血管性血友病因子（VWF）2001年vWF-cp基因被成功克隆，该基因定位于9号染色体（9q34），cDNA全长4597bp，编码1427个氨基酸残基的蛋白产物，正式命名为ADAMTS13。ADAMTS13含有多个结构域，包括金属蛋白酶域、去整合素域、TSP域和间隔子域。ADAMTS13主要由肝脏合成分泌，主要功能是裂解vWF多聚体A2区842酪氨酸-843蛋氨酸间的肽键，将大分子vWF多聚体降解为不同程度的中小分子多聚物，发挥调节止血栓形成的作用。血管性血友病因子裂解酶，血管性血友病因子裂解酶，vWF-cp，ADAMTS13 11 A1 A2 A3-ss-ss-NH2 COOH Tyr1605 Met1606 176 kDa 140 kDa 1 ADAMTS13蛋白自身的基因多态性。C1423T 多态性与其活性相关。2 ADAMTS13各功能域对活性的影响有较大差异。3 ADAMTS13蛋白自身的糖基化及其底物VWF的糖基化程度影响其剪切活性。4 因子VIII结合VWF后能够增加ADAMTS13在剪切力条件下对VWF的剪切，尤其是大分子VWF多聚体。5 血小板结合VWF分子后有利于ADAMTS13对VWF的剪切。VWF,ADAMTS13 和 TTP ADAMTS13正常 正常 VWF 多聚体 正常止血 超大 VWF 微血栓形成 ADAMTS13缺乏 由于各种原因导致的血浆ADAMTS13活性丧失或/和由于血管内皮细胞受外界刺激大量释放UL-vWF，致使血浆中UL-vWF多聚体增多，在全身微血管内形成富含血小板血栓，导致微血管病性溶血性贫血、血小板减少和脏器功能障碍，引起TTP急性发作。15 VWF依赖的微血管血栓形成 微血管性溶血微血管性溶血 组织损伤组织损伤 血小板减少血小板减少 脑 肾 心 由此可见，TTP发病需要多种因素的联合参与，单一因素的改变并不一定预示疾病的发生，即使是ADAMT13缺乏者。遗传性TTP患者不同于其他遗传性疾病（如血友病），往往并非自幼发病，多数在妊娠、损伤、感染等诱因下发病；ADAMTS13基因剔除小鼠无诱因存在时也无TTP发病。因而有学者提出TTP的发病也存在“二次打“二次打击”击”机制，即在ADAMTS13活性缺乏的基础上，因各种原因导致内皮细胞损伤等诱因的激发，UL-VWF异常释放而导致TTP的发病。这有待于更多的证据支持。发病率：发病率：国外资料TTP年发病率为4.5/10万人口，无明显季节和地域的差别。年龄：年龄：TTP可发生在任何年龄，以30-50岁为发病高峰 性别：性别：女性多见，妊娠是常见的诱发因素之一。TTP临床表现与诊断临床表现与诊断【临床表现临床表现】1出血：皮肤、粘膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。2微血管病性溶血性贫血：多为轻中度贫血，可伴黄疸，反复发作者可有脾肿大。3神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，以发作性、多变性为特点。4肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。严重者可发生急性肾衰竭。5，发热。值得注意的是，TTP患者的临床表现往往是不典型的，不同TTP患者的临床表现存在较大差异。一方面原发病的临床表现可能掩盖本病相关症状，应仔细辨别；另一方面，出现典型“五联症”者仅占20%-40%，且多为病程的晚期。而在在疾病早期，可能仅表现为血小板减少性出血和微血管病性溶血，如能在此时及时给予血浆置换等治疗可以显著改善预后。临床症状临床症状、试验试验室室检查检查 发生发生比率比率（）血液学血液学异常异常 血小板血小板计数计数2 20 01 10 09 9/L/L 9 95 5 HbHb 8 80 0g/Lg/L 8080 神经神经系统系统症状症状 轻微轻微（头痛头痛、意识模糊意识模糊）6 60 0 严重严重（昏迷昏迷等等）5 50 0 肾损肾损 轻微轻微损伤损伤（如如：蛋白尿蛋白尿）4 40 0 急性肾功不全急性肾功不全 5 5 其它症状其它症状 发热发热 皮肤粘膜皮肤粘膜出血出血 2 20 0 2 20 0 【实验室检查实验室检查】1，血常规检查：不同程度贫血，异型红细胞及碎片（1%），网织红细胞计数大多增高；血小板计数显著降低，半数以上患者血小板计数低于20109/L。2，血液生化检查：血清游离血红蛋白和间接胆红素升高，血清结合珠蛋白下降，血清LDH明显升高，尿胆原阳性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌钙蛋白T水平升高者见于心肌受损。3，凝血检查：APTT、PT及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。4，Coombs试验阴性。5，血浆ADAMTS13活性及抑制物检查：遗传性TTP患者ADAMTS13活性缺乏（活性5%）；特发性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物阳性；继发性TTP患者ADAMTS13活性多正常。6,ADAMTS13基因突变检查 残余胶原结合实验 患者血浆在体外经尿素透析处理后加入预先以III型胶原包被的酶标板中，以酶标兔抗人vWF多抗测定vWF残余胶原结合能力；血浆ADAMTS13抑制物测定 将患者血浆与等体积正常人混合 血浆混匀后体外透析处理，再按 上述方法测定ADAMTS13活性。1.5M尿素溶液 ADAMTS13 ADAMTS13 TTP III型胶原包被 Y Y Y Y Y 正常+-FRET-VWF73底物法 合成VWF A2区片段，在VWF 842Tyr-843Met酶切位点附近引入两个荧光基团。稀释的血浆中加入荧光底物，在荧光酶标仪上连续测定荧光强度的变化。根据标准曲线可以推算出样本ADAMTS13活性。VWF A3 A2 A1 VWF73 S S FRET-VWF73 S S 发色发色 ADAMTS13 ADAMTS13 活性和抗原水平检测 N.ADAMTS13 活性活性(%)ADAMTS13 抗原抗原(mU/ml)ADAMTS13 抑制物（抑制物（+）正常正常 26 7512 601145 Not test TTP 置换前置换前 11 2219 9982 9/11 TTP置换后置换后 13 6122 449232 Not test SLE 20 7014 721192 0/6 ITP 20 6316 829229 0/7 AMI 36 7216 434176 Not test【诊断要点诊断要点】1，具备TTP临床表现 几乎所有患者存在微血管病性溶血性贫血和血小板减少相关临床表现；伴发神经精神症状具有一定的特征性。2，典型的血细胞计数变化和血生化改变 贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片明显增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶明显升高。凝血功能检查基本正常。3，血浆ADAMTS13活性显著降低，在特发性TTP者中常检出ADAMTS13抑制物。部分患者此项检查正常。4，排除溶血尿毒综合征（HUS）、DIC、HELLP综合征、Evans综合征、子痫等疾病。TTPTTP HUSHUS 先兆先兆子痫子痫 HELLPHELLP DICDIC 中枢神经系统中枢神经系统症 症状 状 +/+/-+/+/-+/+/-+/+/-肾损伤肾损伤 +/+/-+/+/-发热发热 +/+/-/+/+-+/+/-肝损伤肝损伤 +/+/-+/+/-+/+/-+/+/-高血压高血压 -/+/+/+/-+/+/-溶血溶血 +血小板血小板减少减少 +/+/-+凝血凝血系统系统异常异常 -+/+/-+/+/-治疗原则治疗原则 :本病病情较凶险，死亡率高。在诊断明确或高度怀疑本病时，不论轻型或重型都应尽快开始积极治疗。首选血浆置换治疗，其次可选用血浆输注和药物治疗。对高度疑似和确诊病例，输注血小板应十分谨慎，仅在出现危及生命的严重出血时才考虑使用。【治疗方案治疗方案】（1）血浆置换疗法：为首选治疗，补充ADAMTS13，清除自身抗体和UL-VWF。目前最有效的治疗方法，6090病例有效。血浆置换量推荐为2000ml/次（或为40-60ml/Kg），每日1-2次，后渐延置换间隔。血浆输注推荐剂量为每日20-40ml/Kg体重。停止PE时机：血小板数、LDH正常，Hb稳定，神经精神症状消失。（12周）（2）免疫抑制治疗：甲基泼尼松龙（200mg/日）或地塞米松（10-15mg/日）3-5天，过渡至泼尼松，缓解后减量。伴抑制物的特发性TTP患者也可加用他免疫抑制剂。（3）抗CD20单克隆抗体：对复发和难治性（或高滴度抑制物）特发性TTP患者，抗CD20单抗可以有效清除患者体内抗ADAMTS13自身抗体，减少复发。推荐剂量为抗CD20单抗每周375 mg/m2，连续应用4周。（4）贫血症状严重者