2023年新农合工作存在的问题及解决措施.doc

新农合工作存在的问题及解决措施 自实施新型农村合作医疗〔以下简称为“新农合〞〕以来，在各级党委政府的统一领导和周密部署下，各有关部门的精心组织实施，广阔农民群众的积极参与，取得了阶段性的成果，“新农合〞工作体系已根本形成，实现了农民得实惠、政府得民心、卫生得开展的总体目标。在肯定成绩的同时，“新农合〞推进工作中也存在着一些不容无视的问题。 一、目前“新农合〞工作中存在的主要问题 〔一〕管理水平有待提高 一是“新农合〞在立法上滞后，一定程度上增加了“新农合〞的工作难度，农合监管工作中对于违规行为在查处上处于“无法可依，无例可循〞的现状，并缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。二是各项规章制度尚不完善，对在城镇居民医保与“新农合〞两边参保的病人，根本上享受到了住院不花钱的待遇，助长了“小病大医〞，肥了医院损了政府的不良现象。三是医疗效劳监督也不健全，如何引导病人合理“消费〞，存在很大缺陷。 〔二〕参合筹资急需建立长效机制 一是农合缴费筹资方式主要是各乡镇政府负责组织，发动干部和村组干部挨家挨户收取参合资金的筹资方式，每年筹资都要召开发动大会，并且层层签订工作目标责任状，工作量很大。这样的筹资机制 1不稳定也不健全，没有标准化、程序化，筹资本钱较大，又无专项筹资工作经费，急需建立筹资工作的长效机制。二是“新农合〞医疗只流于一般性文件和会议要求，缺乏法律约束和过硬的政策支撑，收缴个人参保资金时，经常出现年老多病的愿意参加、年轻少病的不愿参加的现象。 〔三〕农村医疗卫生机构建设问题多 当前，农村医疗卫生网络总体上看是健全的，但仍有不少乡镇卫生院分散经营，设备陈旧，技术人员匮乏，效劳功能不够强，诊疗技术和水平不高，稍重一点的病人，就要到县区医疗单位诊治，增加了看病本钱。另一方面，由于国家根本药物制度的实施使乡镇卫生院的收入减少，财政给予补偿有限，加之乡镇卫生院多年来的人员和债务等包袱，致使乡镇卫生院的开展面临着不小的困难，制约了乡村医疗卫生机构的开展壮大及诊疗水平提高。 〔四〕医疗救助不完善 目前政策规定在医疗保障体系中必须包括医疗救助，医疗救助作为大病统筹的补充，是解决困难群众因病致贫的重要措施。如何筹集大额医疗救助资金，是“新农合〞面临的一项重大课题，亟需设计好适合实际的医疗救助实施方案并尽早启动，切实解决一些特困群体有病无钱医的问题。 二、“新农合〞工作的几点建议 〔一〕加大宣传，进一步提高农民群众参合的积极性 要进一步加大宣传的力度，充分利用报纸、电视、网络等媒体，宣讲政策、制度、参合方法、审结流程以及发生在周围的因病致贫后参加“新农合〞优越性的典型事例，多渠道、多层次，宽领域地进行广泛宣传，辅以必要的行政发动，使“新农合〞制度深入人心，同时，要通过宣传教育，转变农民群众参加“新农合〞持单纯“受益〞和一2味追求眼前利益的思想，强化参合农民风险共担意识，力争参合率到达100%，以把这项普惠式的利民工程做好做实。 〔二〕强化监管，进一步建立科学的工作机制 1、要切实加强“新农合〞办事机构建设。各级政府“新农合〞工作经费纳入财政预算，提供必要的工作条件，进一步完善工作制度，加强标准管理，逐步建立起“新农合〞协调监管机制，确保基金运行标准、透明、高效和公平公正。 2、要切实加强标准管理定点医疗机构。认真实行目标管理考核制度，有效控制医疗费用，切实减少不合理医疗支出。要合理布局医疗效劳网络，合理分流病员，合理利用卫生资源、合理诊治病患。要进一步加强定点医疗机构管理，强化费用控制，对定点医疗机构实行超费扣除、费用控制通报等措施，严格控制医药费用的不合理增长。建立定期督查与考评制度，建立定期和不定期实地查访，对定点医疗机构实行动态管理，重点放在事中监督和事后监督上，加强监督检查，重点加强费用控制检查，加强医院门诊挂床病人现象检查，形成监督检查长效机制，确保基金的合理有效使用。 3、要切实加强筹资机制建设。要努力扩大筹资渠道，坚持“民办公助〞的原那么，建立“政府引导，集体扶持，个人投入为主〞的筹资机制，表达政府的责任意识，集体的互助意识和个人的互惠意识，逐步建立参合筹资的长效机制，以增强“新农合〞基金的实力，提高医疗补偿水平，更好地施惠于民。 〔三〕控制住院次均费用增长，进一步增强管理能力，合理调整住院补偿标准，适当降低住院补偿起付线，提高封顶线和补偿比例。为进一步提高参合农民的受益度，提高基金运行效益，减轻参合农民的医疗负担。一是要加强政策学习和培训，强化卫生技术人员的费用控制意识。二是要加强制度建设，狠抓费用控制各项措施的落实。三3是要加强信息化建设，强化基金运行监测分析。 〔四〕夯实根底，进一步提升乡村医疗卫生机构的效劳水平 要结合各地社会经济开展状况，加强乡镇卫生院的根底设施建设，重组乡村卫生资源，着力抓好医疗机构的硬件和软件建设，完善根本医疗设施，提高医务人员根本技能和临床实践能力，使乡村医疗卫生效劳机构能满足常见病、多发病的初步诊治、急救及预防保健等根底诊疗工作的要求。 第二篇：新农合存在的问题及对策现时新农合工作存在的问题及对策 新型农村合作医疗制度是一项解决农民医疗救助的共济制度，是当前解决三农问题、构建和谐社会的重要举措。自新型农村合作医疗制度试行以来，受到了广阔农民群众的普遍欢送，极大地缓解了农民“因病致贫、因病返贫〞的问题，有效地减轻了参合病人家庭的经济压力，这是根据中共中央、国务院相关文件精神，为了加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡经济社会统筹协调开展。目前此项工作正在我县稳步推进。为此自2023年我县确定为新型农村合作医疗试点县后的近几年来，初步确立了“以大病统筹为主的农民医疗互助共济〞的新型农村合作医疗制度〔以下简称新农合〕。随着新农合工作的推进以及全县医疗保障体系的实施，出现了许多需要关注和研究的新情况、新问题。现就有关主要问题与对策提出以下意见。 存在的主要问题 一、住院方面 一、借用新农合证件来编造假住院手续，以患者名义更换处方并大肆虚开药费等，患者与医疗机构合谋套取资金的事情时有发生，有涉及职工和居民医保人员的、也有涉及参加商业保险人员的、有根本没有参加任何保险的人员，这些现象有出自于患者自发的和医院工作人员为了自身利益给患者出谋献策的留住回头客。暴露出资金管理的体制漏洞，严重地侵蚀着新农村合作医疗基金。 二、定点医疗机构确实立没有引入竞争的机制，特别是二级以上定点医院自认为定点医疗机构非我莫属，为此药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分解收费〔县医院表现突出一些〕等不正常的现象比比皆是，有的甚至于同一患者或同一家庭成员在同一时间同时住院；患者住院的时间、病种、产生的费用包括结算时间完全一样进行重复报销等，在新农合管理系统和住院台账中只要一查找这种现象还很多，使参合农民通过报销所获补偿被虚高的药价和不合理的费用所抵消，侵蚀参合农民的利益，给新农合基金带来平安隐患。 三、小病大养的现象较为普遍。住院报销政策参合群众知晓率低。个别医院和医生为了追求经济效益最大化，“小病大养〞、“短病长治〞等现象比拟突出，导致参合农民医疗费用不合理增长，参合人群个人实际支付医疗费用比2023年前并没有减少多少。我县从2023年以来住院年增长率都在百分之十以上，2023年参合住院39635人次，2023年44173人次比2023年增长11.5%。2023年52787人次比2023年增长19.5%。加之乡镇卫生院由于医疗设备投入缺乏，药品短缺，专业医疗人员缺乏等原因，难以满足群众的需要。因此，市县级医院病人成倍增长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院门庭冷落，病人稀少。 四、乡镇卫生院应该是新农合效劳的主力军，但乡镇卫生院标准建设中的软硬件建设没有及时得到解决，人才短缺也是困扰基层卫生院开展的关键，这些都是导致参合病人向上级医院流动的主要原因也是增加参合基金支出的一个隐形原因。 五、是信息化管理程度不高。对辖区内的定点医院过多地依靠医院自身的审核把关，靠监管人员直接管理病人精力又缺乏，用很多的人又会增加管理本钱，也就是说事前监管靠软件管理不能及时到位。管理人员除乡镇医院能与患者直接接触外二级以上医院靠这种方式管理是不现时的，如审查病历资料，逐项核实医 嘱与病程记录、手术记录、费用明细等，如发现疑点再与医疗机构联系复核等均无法进行，等病人出院后导入新农合管理系统时病人已经结算出院。导致新农合信息化管理效率低、风险大。 六、医院在新农合政策宣传工作仍然存在不到位情况。我认为各定点医疗机构应成为大力宣传新农合政策主力军且效果好力度大，每天有成千上万的人〔涉及千家万户〕在医院流动，把新农合有关政策印成步册子放在每个病房，在医院醒目的地方做成大型的宣传牌等。这方面主要表现在局部群众参合不积极。如外出务工人员与家乡失去联系，不知道“新农合〞政策和缴纳基金时间；局部偏远农户仍存在宣传工作“死角〞，有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理，不愿参加“新农合〞认为自己年轻、身体好，不会得病，白交冤枉钱；还有局部乡村干部对“新农合〞政策抱着完成任务的思想，导致“新农合〞宣传走过场、不广泛、不深入。个别医院由于以上几种原因不标准操作特别是未参合人员借新农合证件报销也是导致参合率下降也是一个隐形原因，而这种原因与我们的管理是有直接关系的。 存在的主要问题 二、门诊方面： 一、新农合实行门诊统筹以来尤其乡村基层医疗机构实行药品零差价以来，由于确实给参合人员带来了实惠，是那些非农合医疗保险人看到农合门诊的优越性，导致借卡看门诊的人员迅速增加包括基层国家干部工作人员也有这方面的现象，也是导致今年新农合门诊量增大的一个直接原因，导致基金风险增大。实行门诊统筹应该是说门诊量增大住院量减少，而现在是出现了双增长。 二、医疗机构不标准操作，不按标准要求虚报病人、开假处方、张冠李戴、肆意分解大处方不按疗程报销进行分次补偿、串通患者，以假乱真、成心将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿，这主要表现村级医疗〔卫生〕室上较多。 三、系统软件管理不到位，现在全县都在使用医疗卡，医疗单位凭卡号录入直接进行登记录入，虽然给没有带卡的患者在某些程度上给他们带来了方便，但医疗单位可通过卡号录入，随意编假告假套取基金，造成基金管理漏洞。有些医疗单位为了给自己编假告假行方便，打着方便参合人群的口号，大打自己套取基金的方便之门。如：要能用卡号直接登记录入、不录入药品明细、不给患者打印药品明细清单、有的干脆说不要软件管理手工直接上报等，有的医疗单位还找到政府官员施压说什么方便是为了效劳群众。 存在问题的主要成因 一、参合率任务指标催生垫付垫缴现象。新型农村合作医疗筹资建立在农民自愿的原那么上，一年一收费，收取“新农合〞参合资金，要村干部挨家挨户的去催收，由于参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，有的农户由于家庭困难一时拿不出现钱缴纳农合费用，还有相当局部农民常年在外打工，多年不回家，村干部为了确保完成参合率任务指标，采取“先代垫缴后收回〞的方式，导致参合率不真实。 二、医疗机构自身缺乏对基金的监控，没有形成有效的监管机制。医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗效劳，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，虚报住院总费用、把非报销药品串换为可报销药品、伪造虚假住院病历、挂床住院、分次和重复住院重复报销、超范围用药等弄虚作假骗取合作医疗基金现象严 重，使农民切身利益缺乏保障，医疗费用出现不合理增