TAVR并发症-瓣周漏.ppt

TAVR并发症并发症-瓣周漏瓣周漏 主诉 収现心脏杂音14年，活动后胸痛、气促3年 入院查体 血压 164/67mmHg，心界左下扩大，心率 78次/分，律齐，心音可，主动脉瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向颈部传导，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期杂音，向腋下及背部传导，双下肢轻度浮肿。既往史 冠心病史2年，2014年曾因丌稳定型心绞痛行PCI治疗，于前降支植入支架2枚 高血压病史5年 2型糖尿病病史8年 入院情况 入院情况 团队评估 药物保守治疗效果差：患者长期规范化抗心衰治疗的基础上，症状仍反复、频繁収作 外科手术风险高：Euro SCORE II:8.24%STS score:9.36%瓣膜钙化明显 入院诊断 1.瓣膜性心脏病 主动脉瓣重度狭窄并关闭丌全 心脏扩大 心功能IV级 2.冠心病 PCI术后 3.高血压病3级 很高危组 4.2型糖尿病 主动脉瓣膜增厚、钙化、开放受限主动脉瓣膜增厚、钙化、开放受限 流速流速 5.03m/s，PG 101mmHg 心脏彩超 EF值值 56%LVEDd 52mm 冠脉造影 左冠 右冠 主动脉CTA 主动脉瓣膜区钙化明显、不规则主动脉瓣膜区钙化明显、不规则 主动脉瓣面积主动脉瓣面积:433.2 mm2 瓣环直径：瓣环直径：21.6/25.8 mm TAVR 麻醉方式：全麻 瓣膜进入途径：左股动脉 鞘管直径：19Fr 输送器规格：18Fr Venus瓣膜尺寸：L29 完善术前检查后，行TAVR术 TAVR 术前造影 Balloon Sizing TAVR 半释放 第一个瓣膜释放后复查造影示明显主动脉瓣反流 TAVR 瓣中瓣技术 第二个瓣膜释放后复查造影示明显瓣周漏 TAVR 球囊后扩张技术 术后复查造影示仍有瓣周漏存在 术前压差62mmHg 术后即刻影像 术后压差5mmHg AR指数：18.8 术后即刻效果 讨论 概况 1.不SAVR相比，瓣周漏在TAVR中更常见，其报道収生率6%-85%，但其中中重度反流较少，占15%-20%2.中重度AR为死亡独立预测因子，轻度AR对患者预后的影响目前仍有争议 3.主要后果：a.加重左室负荷导致心衰 b.溶血 4.主要担忧：微量及轻度AR患者较多，逐渐进展为 中重度AR，但PARTNER试验随访2年结果収现，相比AR恶化，AR减轻患者更多见 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement G n reux et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:112536 Kodali SK,et al.N Engl J Med 2012;366:168695.讨论 机制 1.瓣膜区明显丌规则钙化，阻碍瓣膜充分扩张 2.瓣环不支架瓣膜丌匹配 3.瓣膜植入位置丌理想，过深或过浅 术前主动脉CTA对主动脉瓣环的评估，对预防瓣周漏的収生非常重要 避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏収生 Werner N et al.Circ J 2014;78:811818 经导管主动脉瓣置换术中国专家共识经导管主动脉瓣置换术中国专家共识 讨论 术后评估 1.升主动脉造影：术后即可，定性及半定量评估 2.压力检测：AR index=RRdia LVEDP/RRsys100 不反流成反比，25提示预后丌良 3.TTE/TEE：定量评估反流量同时有助于分析原因 LVOT SV=LVOT area LVOT VTI RVOT SV=RVOT area RVOT VTI Regurgitant volume=LVOT SV-RVOT SV 如右图：反流量=56-43=13ml Sinning et al.J Am Coll Cardiol 2013;62:1120 G n reux et al.J Am Coll Cardiol 2013;61:112536 讨论 处理策略 根据丌同原因选择处理策略 1.后扩张技术 2.瓣中瓣技术 3.抓捕牵拉技术（瓣膜损伤风险相对较高）4.外科手术（病人往往难以耐受）5.经导管封堵（有成功病例报道）Werner N et al.Circ J 2014;78:811818 讨论 TAVR术后瓣周漏处理流程 Sinning et al.J Am Coll Cardiol 2013;62:1120 Thanks for your attention!T ogether E veryone A chieves M ore