ICU血气分析.ppt

动脉血气分析动脉血气分析 动脉血气分析的作用动脉血气分析的作用 判断呼吸功能最客观的指标 型呼吸衰竭 PaCO2正常或下降，PaO250mmHg，PaO260mmHg 氧合指数=PaO2/FiO2 300mmHg提示呼吸衰竭 （FiO2=0.21+0.04氧流量）判断酸碱失衡 co2 o2 co2 co2 O2+Hb HbO2 o2 o2 o2 co2 co2 Hb+支气管支气管 HbcO 外呼吸 内呼吸 气道气道 肺泡肺泡 血管血管 细胞细胞 呼吸过程示意图 基本概念基本概念 酸酸:凡能释放出H+的物质(H+的供体)碱碱:能接受H+的物质(H+的受体)体内酸的产生体内酸的产生:摄入和代谢产生 体内碱的产生体内碱的产生:食物在体内代谢后产生 体液酸性物质来源体液酸性物质来源 食物、饮料、药物食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食成人每天进食混合膳食，约生成约生成4060mmol固定固定酸酸 三大营养物质完全氧化三大营养物质完全氧化=CO2+H2O 中性酸物质 酸性物质酸性物质 挥发性酸H2CO3 固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）碱性物质碱性物质 体液中碱性物质来源体液中碱性物质来源 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等 食物食物、药物在体内代谢后产生药物在体内代谢后产生 正常膳食情况下正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多体内产生的酸比碱多。一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的 显著变化显著变化，在于有一系列的调节机理在于有一系列的调节机理，包括缓冲包括缓冲、肺和肾的调节肺和肾的调节。酸碱平衡调节机制 体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体体内酸碱的绝对量时时刻刻都在变动，人体通过通过化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换化学缓冲、肺代偿、肾代偿、离子交换四种四种基本形式，将基本形式，将PHPH值维持在一个狭窄的生理范围内值维持在一个狭窄的生理范围内 1)1)血液缓冲系统血液缓冲系统 重碳酸盐缓冲系统（重碳酸盐缓冲系统（50%50%）磷酸盐缓冲系统磷酸盐缓冲系统(5%)(5%)血浆蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统(7%)(7%)血红蛋白缓冲系统血红蛋白缓冲系统(35%)(35%)2)2)肾脏的调节肾脏的调节 泌酸、泌酸、NaNa+-H H+交换、交换、泌氨、泌氨、H H2 2COCO3 3-再吸收再吸收 酸碱平衡调节机制：缓冲系统 3 3）离子交换：）离子交换：H H+K K+交换交换 HCOHCO3 3-ClCl-交换（氯移动）交换（氯移动）4 4）肺的调节：）肺的调节：通过通过PaCOPaCO2 2和和PaOPaO2 2的变化，作用于中枢及的变化，作用于中枢及 周围的化学感受器，以调节通气量增加或周围的化学感受器，以调节通气量增加或 减少减少COCO2 2的排出。的排出。酸碱平衡调节机制：缓冲系统 COCO2 2是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺是代谢的最终产物，是酸的主要来源，由肺脏排出。机体通过调节脏排出。机体通过调节COCO2 2的排出量，从而维持的排出量，从而维持酸碱平衡此作用机制也有限。酸碱平衡此作用机制也有限。酸碱平衡调节机制：肺代谢 体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。体内的固定酸及碱性物质必须经肾脏排出。主要有以下四种形式主要有以下四种形式：NaHCO3的再吸收的再吸收 肾小管内缓冲盐的酸化肾小管内缓冲盐的酸化 氨的分泌与铵盐的生成氨的分泌与铵盐的生成 钾的排泄与钾的排泄与K K+-NaNa+交换交换 酸碱平衡调节机制：肾代偿 2Na+1H+3K+3K+2Na+1H+血液中H+升高时 血液中H+降低时 酸碱平衡调节机制：离子交换 血气分析的适应证 危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者；危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者；使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指导呼使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指导呼 吸机参数的调整以及决定呼吸机的撤离；吸机参数的调整以及决定呼吸机的撤离；心搏骤停的病人；心搏骤停的病人；重危病人术前呼吸功能的估计；重危病人术前呼吸功能的估计；心内直视手术及其他大手术围手术期。心内直视手术及其他大手术围手术期。动脉血气分析常用指标及正常值 血气指标血气指标 血气正常值血气正常值 PHPH 7.357.457.357.45 PCOPCO2 2 3545mmHg3545mmHg POPO2 2 80100mmH80100mmH HCOHCO3 3-2227mmol/L2227mmol/L BEBE -3+33+3 SaoSao2 2 95100%95100%PH 反映液体总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共反映液体总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要同影响，是观察代偿或失代偿酸碱中毒的重要指标指标 PH7.45 为失代偿碱中毒为失代偿碱中毒/碱血症碱血症 PCO2 溶解在血浆中的溶解在血浆中的COCO2 2所产生的压力，反映所产生的压力，反映 通气状态的重要指标通气状态的重要指标 高碳酸血症：高碳酸血症：轻度轻度5050 mmHg 中度中度70 mmHg 重度重度9090 mmHg PaCO2正常值为3545mmHg PaCO245mmHg 通气不足 PO2 血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的O2分子所产生的压力。是反映分子所产生的压力。是反映机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降机体氧供情况的重要指标。它随年领增长而下降 9060mmHg轻度缺氧轻度缺氧 6040mmHg中度缺氧中度缺氧 4020mmHg重度缺氧重度缺氧 90mmHg 为低氧血症为低氧血症 60mmHg 呼吸衰竭呼吸衰竭 20mmHg 生命难以维持生命难以维持 各年龄组各年龄组PaO2正常值正常值 年龄（岁）均数(mmHg)全距(mmHg)2029 94 84104 3039 91 80100 4049 88 7896 5059 84 7494 6069 81 7190 氧氧 组织组织 PaOPaO2 2高低高低 低氧血症低氧血症 轻度：轻度：8060 mmHg 中度：中度：6040 mmHg 重度：重度：40 mmHg 当当PaO2 20 mmHg，组织失去从血液中摄取组织失去从血液中摄取O2的的能力。能力。PaO2下降的原因下降的原因 FiO2过低 肺泡通气量不足 肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)增大 血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2）血红蛋白被氧饱和的程度血红蛋白被氧饱和的程度 血氧饱和度血氧饱和度=血红蛋白氧含量血红蛋白氧含量 血红蛋白氧容量血红蛋白氧容量 血氧饱和度与血氧饱和度与HbHb和和O O2 2的结合能力有关的结合能力有关 与与HbHb多少无关多少无关 SaO2的正常值为的正常值为92%98%根据根据SaOSaO2 2的高低可以将低氧血症分为的高低可以将低氧血症分为 轻度：92%89%中度：88%85%重度：SB呼酸 ABSB呼碱 标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐标准碳酸氢盐与实际碳酸氢盐 剩余碱剩余碱（BE）在标准状态下，即血温在标准状态下，即血温37、PCO240mmHg和和Hb完全氧合的条件下，将完全氧合的条件下，将1L的血浆或全血滴定至的血浆或全血滴定至pH7.4时所用的酸或碱的量。是反映代谢性酸碱紊时所用的酸或碱的量。是反映代谢性酸碱紊乱的指标之一乱的指标之一 碱过剩碱过剩(+BE)碱缺失碱缺失(-BE)临床上，代酸时临床上，代酸时BEBE负值增加，代碱时负值增加，代碱时BEBE正值增加正值增加 阴离子间隙 是指血清中所测阳离子和所测阴离子总数之差。是指血清中所测阳离子和所测阴离子总数之差。AG(Na+K+)(HCO3-Cl-)由于血清中由于血清中 K K+较低，且变化较小，对较低，且变化较小，对ACAC影响不大，影响不大，故上式可简化为故上式可简化为：AGNa+(HCO3-Cl-)，AG正正常值是常值是816mmol/L 根据根据AGAG是否升高，可将代酸分为是否升高，可将代酸分为 高高AGAG（正常血正常血ClCl-）性代酸性代酸 正常正常AGAG（高血高血ClCl-）性代酸性代酸 高高AGAG代酸时，代酸时，AGAGHCOHCO3 3-阴离子间隙 阴离子隙的异常阴离子隙的异常 AGAG升高升高 代酸是代酸是AGAG升高最常见、最重要的因素升高最常见、最重要的因素 1 1、代谢性酸中毒：、代谢性酸中毒：（1 1）乳酸酸中毒）乳酸酸中毒 （2 2）酮症酸中毒）酮症酸中毒 （3 3）尿毒症）尿毒症 （4 4）水杨酸盐中毒）水杨酸盐中毒 2 2、脱水、脱水 3 3、用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗、用含有“未测定阴离子”的钠盐治疗 4 4、某些抗生素治疗、某些抗生素治疗 5 5、碱中毒、碱中毒 6 6、实验室误差、实验室误差 7 7、低押、低钙、低镁血症、低押、低钙、低镁血症 AGAG降低：降低：AGAG降低的原因降低的原因 1 1、未测定阴离子浓度降低、未测定阴离子浓度降低 (1)(1)细胞外液稀释细胞外液稀释 (2)(2)低蛋白血症低蛋白血症 2 2、未测定阳离子浓度增加、未测定阳离子浓度增加 (1)(1)高高K K+、高高CaCa+、高高MgMg+血症血症 (2)(2)锂中毒锂中毒 (3)(3)多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 3 3、实验室误差、实验室误差 (1)(1)方法上低估了血钠方法上低估了血钠 (2)(2)方法上高估了血氯方法上高估了血氯 阴离子隙的异常阴离子隙的异常 阴离子间隙的意义阴离子间隙的意义 AGAG升高实际上是代酸的同义词。升高实际上是代酸的同义词。AGAG的价值在于发现特殊情况下的代酸。的价值在于发现特殊情况下的代酸。AGAG增大可能是某些混合性代酸和代碱患者增大可能是某些混合性代酸和代碱患者酸中毒的唯一证据。酸中毒的唯一证据。肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差（AaDO2）儿童：5mmHg 青年：8mmHg AaDO22.5(0.21年龄）如60岁的AaDO22.512.6=15.1 mmHg AaDOAaDO2 2是判断肺换气功能正常与否的一个依据是判断肺换气功能正常与否的一个依据 当肺部有淤血当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时水肿和肺功能减退时，其其AaDOAaDO2 2 显著增大显著增大 血气代偿规律血气代偿规律 HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发引起另一个变量的同向代偿性变化，即原发HCO3-升高，必有升高，必有PaCOPaCO2 2升高；原发升高；原发HCO3-下降，下降，必有必有PaCO2下降。反之亦相同下降。反之亦相同 原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化 血气分析的三个结论血气分析的三个结论（1）原发失衡决定了原发失衡决定了pH值是偏碱抑或偏酸值是偏碱抑或偏酸 （2）HCO3-和和PaCO2呈相反变化，必有混合性酸碱呈相反变化，必有混合性酸碱 失衡存在。失衡存在。PaCO2升高同时伴有升高同时伴有HCO3-下降，下降，肯定为呼酸合并代酸；肯定为呼酸合并代酸；PaCO2下降同时伴有下降同时伴有HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱升高，肯定为呼碱合并代碱 （3）HCO3-和和PaCO2明显异常同时伴明显异常同时伴pH正常，应考虑正常，应考虑 有混合性酸碱失衡存在有混合性酸碱失衡存在 1 1、详细了解病史、详细了解病史,体征。体征。2 2、核实结果是否有误差，利用、核实结果是否有误差，利用 H+=24PCO2/HCO3-判断结果准确与否判断结果准确与否 3 3、分清原发和继发（代偿）改变、分清原发和继发（代偿）改变 4 4、分清单纯性和混合性酸碱失衡、分清单纯性和混合性酸碱失衡 PCO2升高同时伴HCO3-下降，肯定为呼酸 合并代酸。酸碱失衡的判断方法酸碱失衡的判断方法 PCO2下降同时伴HCO3-升高，肯定为呼碱合并代碱。PCO2和HCO3-明显异常，同时伴有PH值正常应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用酸碱图表和单纯性酸碱失衡预计代偿公式