CP感染性休克.ppt

概 念 中毒性休克或脓毒性休克（中毒性休克或脓毒性休克（sepsis shock），），是指由微生物及其毒素等产物是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征 病因与发病机制 病原体病原体 病原微生物种类病原微生物种类 病原体数量与毒力病原体数量与毒力 侵犯部位、范围侵犯部位、范围 宿主宿主 机体免疫力机体免疫力 侵袭性操作侵袭性操作 感染性休克病原体 细菌细菌 革兰阴性菌革兰阴性菌 大大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等 病毒病毒 肾综合征出血热病毒等肾综合征出血热病毒等 其它其它 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等 容易引起休克的感染部位 肺部肺部 最常见最常见 腹部腹部 次之次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等，化脓性胆管炎、腹膜炎等 泌尿道泌尿道 尤其是长时间留置导尿管尤其是长时间留置导尿管 皮肤、软组织皮肤、软组织 疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染感染 其它其它 如暴发性流脑、导管介入治疗等如暴发性流脑、导管介入治疗等 致病机理 病原体产物病原体产物 内毒素（内毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效应细胞效应细胞 单核单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等 Toll样受体（样受体（TLR）、CD14分子分子 炎症介质和细胞因子炎症介质和细胞因子 TNF-、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-等等 微循环障碍和组织器官的直接损伤微循环障碍和组织器官的直接损伤 致病机理 微循环障碍微循环障碍 组织细胞的直接损伤组织细胞的直接损伤 缺血缺氧期缺血缺氧期 淤血缺氧期淤血缺氧期 微循环衰竭期微循环衰竭期 心肌心肌 血管内皮细胞血管内皮细胞 其它重要组织器官其它重要组织器官 机制机制 动静脉短路开放，保证回心血量动静脉短路开放，保证回心血量 -受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张 表现表现 顽固性低血压顽固性低血压 “暖性休克暖性休克”转归转归 不及时纠正，很快将变为低动力型不及时纠正，很快将变为低动力型 血流动力学 高动力型高动力型（高排低阻型高排低阻型）血流动力学 低动力型（低排高阻型）低动力型（低排高阻型）机制机制 心肌细胞损伤心肌细胞损伤 小血管痉挛，外周血管阻力增加小血管痉挛，外周血管阻力增加 表现表现 “冷性休克冷性休克”血压下降血压下降 重要脏器的结构与功能改变 心脏心脏 心肌泵血功能下降心肌泵血功能下降 心肌纤维可有变性、坏死、断裂心肌纤维可有变性、坏死、断裂、血栓形成、血栓形成 肾脏肾脏 早期肾皮质缺血，尿量减少早期肾皮质缺血，尿量减少 晚期晚期肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭 并发并发DIC时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死 重要脏器的结构与功能改变 肺脏肺脏 动动-静脉短路开放通气静脉短路开放通气-血流比值失调血流比值失调 肺表面活性物质减少，肺泡萎陷肺表面活性物质减少，肺泡萎陷 肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成 ARDSARDS（acute respiratory distress syndromeacute respiratory distress syndrome）肝脏肝脏 小叶中央区出现肝细胞变性、坏死小叶中央区出现肝细胞变性、坏死 物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损 胃肠胃肠 黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡 脑脑 缺血缺氧，致脑水肿缺血缺氧，致脑水肿 时间过长时不可逆性脑损伤时间过长时不可逆性脑损伤 重要脏器的结构与功能改变 DIC引起的肺部血栓引起的肺部血栓 肾小球广泛微血栓形成肾小球广泛微血栓形成 临床表现 寒战高热，或体温过低寒战高热，或体温过低36 交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状 血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速 呼吸深而快呼吸深而快 面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀 尿量减少尿量减少 休克早期休克早期 烦躁或意识不清烦躁或意识不清 血压下降，收缩压低于血压下降，收缩压低于10.6 10.6 kpakpa（80 mmHg80 mmHg），脉压低于脉压低于20 20 mmHgmmHg，脉搏细速脉搏细速 呼吸浅快呼吸浅快 皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷 尿量进一步减少，甚至无尿尿量进一步减少，甚至无尿 临床表现 休克中期休克中期 DICDIC 急性心功能不全急性心功能不全 ARDS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 休克晚期休克晚期 临床表现 DIC引起的皮肤紫癜引起的皮肤紫癜 ARDS胸片：毛玻璃样变（一）胸片：毛玻璃样变（一）ARDS胸片：毛玻璃样变（二）胸片：毛玻璃样变（二）ARDS胸片：毛玻璃样变（三）胸片：毛玻璃样变（三）休克发生的早期征象休克发生的早期征象 诊 断 休克存在的依据休克存在的依据 体温过高（体温过高（40.5）或过低（）或过低（36）神志改变，如表情淡漠或烦躁不安神志改变，如表情淡漠或烦躁不安 呼吸深快伴低氧血症，而胸部呼吸深快伴低氧血症，而胸部X线摄片无异常表现线摄片无异常表现 心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常 尿量减少（尿量减少（30 mL/h，至少至少1 h以上）以上）血压血压12 kPa（90 mmHg）或体位性低血压或体位性低血压 血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少 不明原因的肝、肾功能损害等不明原因的肝、肾功能损害等 临床表现临床表现 血流动力学监测血流动力学监测 中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）实验室检查实验室检查 诊 断 休克存在的依据休克存在的依据 血常规血常规 白细胞计数大多增高，在（白细胞计数大多增高，在（1530）109/L之间之间 中性粒细胞增多伴核左移现象中性粒细胞增多伴核左移现象 红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩 晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生DIC DIC 诊 断 实验室检查实验室检查 病原学检查病原学检查 血培养血培养 其它体液、感染灶分泌物培养其它体液、感染灶分泌物培养 皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养 诊诊 断断 实验室检查实验室检查 血液生化检查血液生化检查 二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2CP）、）、电解质电解质 血气分析血气分析 血乳酸血乳酸 对判断预后有一定价值对判断预后有一定价值 血清血清ALT、CPK、LDH同功酶等同功酶等 反映脏器损害反映脏器损害 诊 断 实验室检查实验室检查 诊 断 血液流变学血液流变学 DIC的检查的检查 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）实验室检查实验室检查 诊 断 实验室检查实验室检查 肾功能检查肾功能检查 肾前性肾功能不全肾前性肾功能不全 器质性急性肾衰器质性急性肾衰 尿比重尿比重 1.018 多多1.010且固定且固定 尿尿/血渗透压血渗透压 1.3 1.1 尿钠（尿钠（mmol/L）20 40 尿尿/血肌酐血肌酐 40 20 肾衰指数肾衰指数 1 1 钠排泄分数（钠排泄分数（%）1 1 镇静、平卧或半卧位镇静、平卧或半卧位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧鼻导管或面罩吸氧 建立静脉通道建立静脉通道 生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测 血流动力学监测血流动力学监测 治 疗 一般紧急处理一般紧急处理 补充血容量补充血容量 胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、全血、羟乙基淀粉（全血、羟乙基淀粉（706代血浆）代血浆）晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、5%碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液 治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 补充血容量补充血容量 原则：原则：先晶后胶、先盐后糖、先多后少先晶后胶、先盐后糖、先多后少 先快后慢、见尿补钾先快后慢、见尿补钾 注意：注意：根据有无脱水及心功能增减液体根据有无脱水及心功能增减液体 有无颈静脉充盈有无颈静脉充盈 有无气促及肺底啰音有无气促及肺底啰音 最好在最好在CVP或或PAWP监护下进行监护下进行 治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 补充血容量补充血容量 目标：目标：组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失 收缩压收缩压90 mmHg、脉压脉压30 mmHg 脉率脉率100 次次/min 尿量尿量30 mL/h 血液浓缩现象消失血液浓缩现象消失 治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 纠正酸中毒纠正酸中毒 最主要靠改善组织血液灌注最主要靠改善组织血液灌注 缓冲碱的使用：缓冲碱的使用：首选首选5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11.2%乳酸钠乳酸钠 三羟甲基氨基甲烷（三羟甲基氨基甲烷（THAM）治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 血管活性药物血管活性药物 目的目的:调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞 暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供 原则原则:必须在充分扩容基础上进行必须在充分扩容基础上进行 根据不同类型的休克选用不同药物根据不同类型的休克选用不同药物 治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 血管活性药物血管活性药物 扩血管药物扩血管药物 低排高阻型休克低排高阻型休克 受体阻滞剂受体阻滞剂 酚妥拉明酚妥拉明、氯丙嗪、氯丙嗪 受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴胺多巴胺、异丙肾上腺素、异丙肾上腺素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 山莨菪碱（山莨菪碱（654-2）、阿托品）、阿托品 缩血管药物缩血管药物 高排低阻型休克高排低阻型休克 间羟胺间羟胺（阿拉明）（阿拉明）治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 使用依据使用依据 感染性休克中的过度炎症反应感染性休克中的过度炎症反应 感染性休克中的肾上腺皮质功能不全感染性休克中的肾上腺皮质功能不全 药理作用药理作用 稳定循环功能稳定循环功能 抑制过度的炎症反应抑制过度的炎症反应 治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 争议较大争议较大 副作用多副作用多 不能改善患者预后不能改善患者预后 临床应用临床应用 原有肾上腺皮质功能不全者原有肾上腺皮质功能不全者 早期、小剂量早期、小剂量 早用早停早用早停 治 疗 抗休克治疗抗休克治疗 维护重要脏器的功能维护重要脏器的功能 急性心功能不全急性心功能不全 ARDS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 脑水肿脑水肿 肝昏迷肝昏迷 消化管出血消化管出血 治 疗 抗休克治疗抗休克治疗