CTD-ILD(肺科20151007).ppt

福州市第一医院福州市第一医院 徐礼裕徐礼裕 CTD-ILD并肺部感染、肺水肿2例诊断体会 病例1 基本资料 患者，男，患者，男，7575岁。以“反复头晕岁。以“反复头晕3 3年，加重伴胸闷、年，加重伴胸闷、发热发热1 1天”天”20142014-8 8-1919入院。入院。3 3年前出现反复头晕，每次持续年前出现反复头晕，每次持续1010分钟左右，伴活分钟左右，伴活动后胸闷、心悸、气促。诊于我院心内科多次测血动后胸闷、心悸、气促。诊于我院心内科多次测血压压180/110mmHg180/110mmHg，诊断高血压病，予氨氯地平治疗，诊断高血压病，予氨氯地平治疗，血压控制尚好。入院血压控制尚好。入院前前1 1天再次出现头晕，不能缓天再次出现头晕，不能缓解，伴胸闷，活动后气促解，伴胸闷，活动后气促，发热体温，发热体温38.638.6度。入住度。入住我院心内科。我院心内科。既往史：“类风关”病史既往史：“类风关”病史1010余年，不规则口服强的余年，不规则口服强的松治疗，近松治疗，近2 2月有关节酸痛。冠心病病史月有关节酸痛。冠心病病史3 3年病史。年病史。否认哮喘、慢支病史。否认哮喘、慢支病史。查体：查体：T39.2T39.2，P70P70次次/分，分，R24R24次次/分，分，BP170/100mmHgBP170/100mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性罗音，未双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性罗音，未及干罗音及干罗音。心界左下扩大，律齐，无杂音。心界左下扩大，律齐，无杂音。双上肢双上肢手指关节红肿畸形，手指关节红肿畸形，双下肢无水肿。神经系统检查双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。未见明显异常。基本资料 炎症指标炎症指标 WBC 6.76*10WBC 6.76*109 9/L/L NEU 4.93*10NEU 4.93*109 9/L/L RBC4.18*10RBC4.18*101212/L/L，HGB109 g/LHGB109 g/L PCT 0.23 PCT 0.23 CRP 54.3 mg/LCRP 54.3 mg/L ProPro-BNP 1964 pg/mlBNP 1964 pg/ml D D二聚体二聚体 1.32 ASO10.7 IU/ml 肌钙蛋白、心肌酶学正常肌钙蛋白、心肌酶学正常 肝肾功能，凝血全套正常肝肾功能，凝血全套正常 心电图正常心电图正常 实验室及辅助检查 胸部CT（2014-8-19）心内科诊断及及治疗方案 入院诊断：1、高血压病3级极高危 高血压性心 脏病 急性左心衰；2、双肺炎；3、支气管扩张伴感染；4、类风湿性关节炎。治疗方案：降血压，降血脂，抗凝 抗感染：莫西沙星，头孢米诺。西地兰强心，呋噻咪利尿 病情变化 患者头晕有好转，血压控制在患者头晕有好转，血压控制在160/90mmHg160/90mmHg。但胸闷、气促加但胸闷、气促加重，仍发热体温重，仍发热体温3939。20142014年年8 8月月1919日日 晚晚9 9时，烦躁不安，气时，烦躁不安，气促明显，心电监护示：血氧饱和度促明显，心电监护示：血氧饱和度80%80%左右左右。血气分析。血气分析（6L/min6L/min）：）：PH7.477 PaO2 52.9 PaCO2 24.3 PH7.477 PaO2 52.9 PaCO2 24.3 CRP162.91mg/LCRP162.91mg/L 呼吸科会诊呼吸科会诊 追问病史：患者近追问病史：患者近1 1月咳嗽、咳少量白粘痰，活动后胸闷、月咳嗽、咳少量白粘痰，活动后胸闷、气促。气促。查体：神志清楚，呼吸急促，查体：神志清楚，呼吸急促，3232次次/分，口唇及四肢末端紫分，口唇及四肢末端紫绀，绀，双下肺可闻及较多双下肺可闻及较多VelcroVelcro啰音啰音，未及干罗音。，未及干罗音。双上肢手双上肢手指关节红肿畸形，指关节红肿畸形，双下肢无水肿双下肢无水肿。无创机械通气 实验室及辅助检查 20142014年年8 8月月2020日日炎症指标炎症指标 WBC 16.6*10WBC 16.6*109 9/L/L NEU 15.78*10NEU 15.78*109 9/L/L PCT PCT 37.9837.98 CRP CRP 162.9 mg/L162.9 mg/L ProPro-BNP 5993 pg/mlBNP 5993 pg/ml 血气分析血气分析 PH7.413 PaOPH7.413 PaO2 2 80.9 PaCO80.9 PaCO2 2 33.833.8 转呼吸科治疗 转科后治疗方案 继续无创机呼吸机械通气，强心、利尿抗心衰处继续无创机呼吸机械通气，强心、利尿抗心衰处理。理。抗感染方案调整为舒普深抗感染方案调整为舒普深 3.0 3.0 静滴静滴 q8h,q8h,莫西沙星莫西沙星0.40.4静滴静滴 qd,qd,奥司他韦奥司他韦 75mg bid 75mg bid 抗病毒抗病毒 ，甲泼尼，甲泼尼龙龙 40mg 40mg 静滴静滴 bid bid 抗炎，耐信保护胃粘膜。抗炎，耐信保护胃粘膜。肥达氏反应，外斐氏反应，血常规、肥达氏反应，外斐氏反应，血常规、CRPCRP、PCTPCT、呼吸道病毒呼吸道病毒9 9项、项、BNPBNP、凝血全套、痰细菌培养、凝血全套、痰细菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋白血培养，生化全套、免疫球蛋白IgAIgA、IgGIgG、IgEIgE、IgMIgM，补体补体C3C3、C4C4，HIVHIV。抗核抗体22项，ANCA4项，免疫球蛋白IgG、IgM、IgG。抗环瓜氨酸肽抗环瓜氨酸肽抗体测定。抗体测定。胸部CT（2014-8-19）胸部CT（2014-8-28）胸部胸部CTCT（20142014-8 8-1919）胸部胸部CTCT（20142014-8 8-2828）28日，改强的松20mg早，15mg晚。停莫西沙星 免疫相关指标免疫相关指标 抗核抗体22项阴性，ANCA4项阴性 免疫球蛋白IgG、IgM、IgG正常 抗环瓜氨酸肽抗体测定抗环瓜氨酸肽抗体测定(Anti-CCP)500.0(0-17U/ml)呼吸道病毒抗体呼吸道病毒抗体9项均阴性、项均阴性、肥达氏反应、外裴氏反应阴性肥达氏反应、外裴氏反应阴性 全腹彩超未见明显异常。全腹彩超未见明显异常。胸部CT（2014-9-6）胸部CT（2014-9-6）诊治效果 出院诊断：出院诊断：1 1、双肺炎、双肺炎 2 2、高血压病、高血压病 高血压性心脏病高血压性心脏病 急性左心衰急性左心衰 3 3、类风湿性关节炎、类风湿性关节炎 类风湿性关节炎相关性间质性肺炎类风湿性关节炎相关性间质性肺炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 4 4、冠心病、冠心病 患者气促缓解，无发热、偶有咳嗽、无关节酸痛。体患者气促缓解，无发热、偶有咳嗽、无关节酸痛。体检：双肺下未闻及少许检：双肺下未闻及少许VelcroVelcro啰啰音。双上肢指间关节无音。双上肢指间关节无红肿。病情稳定，于红肿。病情稳定，于9 9月月6 6日出院。口服强的松日出院。口服强的松20mg 1/20mg 1/早早，嘱风湿科随诊。，嘱风湿科随诊。病例2 基本资料 患者，女，患者，女，7070岁。以“咳嗽、咳痰岁。以“咳嗽、咳痰1010余余天”天”20152015-2 2-5 5入院。入院前入院。入院前1010余天着凉后出余天着凉后出现咳嗽，咳少量黄粘痰，无畏冷、发热、胸现咳嗽，咳少量黄粘痰，无畏冷、发热、胸痛、气促等。未治疗。痛、气促等。未治疗。20152015-2 2-4 4外院胸部外院胸部CTCT示：双肺炎。示：双肺炎。转诊我转诊我科。科。2020年前因子宫肌瘤行子宫切除术，否认糖尿年前因子宫肌瘤行子宫切除术，否认糖尿病、高血压、冠心病等病史。病、高血压、冠心病等病史。基本资料 查体：查体：T36.5T36.5，P80P80次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP128/70mmHgBP128/70mmHg。神志。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结未清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，触及肿大，双下肺可闻及少许湿性罗音双下肺可闻及少许湿性罗音。心界不大，律齐，。心界不大，律齐，无杂音。双下肢无水肿，无杂音。双下肢无水肿，双上肢手指红肿，双上肢手指红肿，未见关节变形。未见关节变形。初步诊断及治疗 初步诊断：1、双肺炎；2、间质性肺炎？3、子宫切除术后。血、尿、粪常规，痰培养+药敏，血培养+药敏，生化全套、PCT、BNP,ANCA、抗核抗体谱，女性肿瘤标志物筛查(AFP+CEA+CA199+CA153+CA125+HE4)等检查。心电图、肺功能、全腹彩超等检查。治疗上给予头孢米诺抗感染等治疗。血沉血沉 20 mm/h CRP:11.6mg/L20 mm/h CRP:11.6mg/L PCT 0.05PCT 0.05 尿蛋白尿蛋白(PRO)(PRO)弱阳性弱阳性 隐血隐血(OB)3+(OB)3+ProPro-BNP 424BNP 424 女性肿瘤标志物筛查女性肿瘤标志物筛查 阴性阴性 生化全套：肝肾功能正常生化全套：肝肾功能正常*肌酸激酶肌酸激酶(CK(CK)448)448 肌酸肌酸激酶激酶MBMB同工酶同工酶(CKMB)21 MB(CKMB)21 MB同工酶比值同工酶比值(MB/CK)5(MB/CK)5*-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶(HBDH)(HBDH)313313 *乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)489489 类风湿因子类风湿因子(RF(RF)117.00)117.00,ANCA,ANCA 阴性阴性 腹部彩超：未见明显异常腹部彩超：未见明显异常 心电图：大致正常心电图心电图：大致正常心电图 实验室及辅助检查 是否有结缔组织疾病？肺部病变性质？20152015-2 2-5 5 20152015-2 2-1010 胸部CT 20152015-2 2-9 9 20152015-2 2-6 6 20152015-2 2-7 7 20152015-2 2-8 8 20152015-2 2-1111 患者症状无好转，患者症状无好转，2-9行肺功能及行肺功能及FENO检查后出现发热，稍活动气检查后出现发热，稍活动气促。体检：双肺较多湿啰音，未及促。体检：双肺较多湿啰音，未及干啰音。干啰音。中度限制性肺通气功能障碍,弥散功能重度损害。FENO29.9ppb 胸部CT（2015-2-10）肺部病变及其加重的原因？肺炎进展？间质性肺炎急性加重？其它？方案调整 急检血常规、急检血常规、CRP、PCT、呼吸道病毒、呼吸道病毒9项，心项，心肌酶，肌钙蛋白、肌酶，肌钙蛋白、BNP、凝血全套、痰细菌培养、凝血全套、痰细菌培养、痰真菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋白痰真菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，补体补体C3、C4，HIV。呼吸机无创机械通气呼吸机无创机械通气 抗感染方案调整为美平抗感染方案调整为美平 1.0 1.0 静滴静滴 q8h,q8h,万古霉素万古霉素 0.50.5静滴静滴 q12h,q12h,奥司他韦奥司他韦 75mg bid 75mg bid 抗病毒，甲泼抗病毒，甲泼尼龙尼龙 80mg 80mg 静滴静滴 qd qd 抗炎，耐信保护胃粘膜。抗炎，耐信保护胃粘膜。请省立风湿科专家会诊请省立风湿科专家会诊 病情变化及主要治疗措施 20152015-2 2-1010 20152015-2 2-1111 20152015-2 2-1212 20152015-2 2-1313 20152015-2 2-1414 20152015-2 2-1515 20152015-2 2-1616 20152015-2 2-1717 20152015-2 2-1818 20152015-2 2-1919 20152015-2 2-2020 20152015-2 2-2121 2 2-2222 WBC 21.84 NEU 19.4