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DRGs医保付费相关知识 医医保科保科 20172017年年4 4月月 （六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，第四十七条（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（疾病诊断相关组（DRGsDRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价 医疗保险付费总额控制医疗保险付费总额控制 局部控制局部控制的压力的压力 医疗费用医疗费用 医疗费用医疗费用 局部控制的气球效应局部控制的气球效应 总量控制总量控制 DRGsDRGs系统的发展系统的发展 1920s DRGsDRGs系统系统出现，凸现出现，凸现在管理上的在管理上的优势优势 DRGsDRGs国际国际化发展，自化发展，自美国扩展至美国扩展至世界各国世界各国 在中国的在中国的相关相关 研究，研究，从争论到从争论到开发到初开发到初步应用步应用 1960s 1980s 1990s 1970s应用于医应用于医疗付费（美国）疗付费（美国）北京北京2003年启动年启动,2008年年完成北京版完成北京版DRGs DRGsDRGs的概念的概念 分类原则分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。学者及计算机工程专家共同参与。医生评判医生评判 DRGsDRGs的分类原则的分类原则 计算机实现计算机实现/统计分析统计分析 不同专业、不同科不同专业、不同科室的临床医生共同室的临床医生共同参与参与(1)(1)疾病类型不同疾病类型不同 诊断编码诊断编码 (ICD(ICD-10)10)(2)(2)不同治疗方式不同治疗方式 操作编码操作编码 (ICD(ICD-9)9)(3)(3)个体特征差异个体特征差异 年龄、体重等信息年龄、体重等信息 临床医学专家团队临床医学专家团队 在在“分组器分组器”自动实时实自动实时实现现 病案首页病案首页/统计学统计学 DRGsDRGs分组思路分组思路 DRGsDRGs分组过程分组过程 DRGsDRGs分组形成过程分组形成过程-MDCMDC DRGsDRGs分组形成过程分组形成过程-稳定性测算稳定性测算 DRGsDRGs分组形成过程分组形成过程-分组器形成分组器形成 DRGsDRGs的命名及其含义的命名及其含义 【1】DRGs（Diagnosis Related Groups）关键词的名词解释关键词的名词解释 【2】基准点数基准点数、【3】成本系数成本系数、【4】病组点数病组点数 原理：根据病组之间的费用比例关系确定原理：根据病组之间的费用比例关系确定 关键词的名词解释关键词的名词解释 本病组本病组全市全市平均住院费用平均住院费用 基准点数基准点数=全市所有入组病例平均费用 100100 各医院某各医院某病组平均住院费用病组平均住院费用 成本系数成本系数=全市所有入组病例平均费用 基准点数基准点数 病组点数病组点数=成本系数成本系数 【3】成本系数成本系数 某医院的某某医院的某 DRGs 组的成本系数，可反映该院该组的成本系数，可反映该院该 DRGs 组相对全组相对全市该市该 DRGs 组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的差异。差异。历史成本历史成本与效率兼顾。与效率兼顾。关键词的名词解释关键词的名词解释 病组的成本系数大于病组的成本系数大于 1.4 或小于或小于 0.6，且病组，且病组 CV1 时，调整成本系数。时，调整成本系数。【5】组内变异系数组内变异系数CV 关键词的名词解释关键词的名词解释 组内变异系数用于评价各组内变异系数用于评价各 DRGs 组内病例费用稳组内病例费用稳定性，按照国际标准定性，按照国际标准 CV1则为不稳定分组则为不稳定分组【6】稳定组、稳定组、非稳定组非稳定组（统计学方法）（统计学方法）组内例数符合组内例数符合大数定理大数定理要求界值或者原则上例数达到要求界值或者原则上例数达到 5 例例以上且组内变异系数以上且组内变异系数CV 1 的病组为的病组为稳定病组稳定病组。组内例数组内例数5 例例为为非稳定病组非稳定病组。组内例数组内例数5 且且 CV1 的病组经中间区段法再次裁剪后，的病组经中间区段法再次裁剪后，CV1 的纳入稳定病组，的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。其他纳入非稳定病组。关键词的名词解释关键词的名词解释 【7】高倍率病例高倍率病例、低倍率病例低倍率病例、正常病例、正常病例 1.高倍率病例高倍率病例：A.稳定病组中基准点数小于等于稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用且费用高于病组平均费用 3 倍的病例倍的病例;B.基准点数大于基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。倍的病例。2.低倍率病例低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。关键词的名词解释关键词的名词解释 【7】高倍率病例高倍率病例、低倍率病例低倍率病例、正常病例、正常病例 1.高倍率病例高倍率病例：A.稳定病组中基准点数小于等于稳定病组中基准点数小于等于 300 且费用高于病组平均费用且费用高于病组平均费用 3 倍的病例倍的病例;B.基准点数大于基准点数大于 300 且费用高于病组平均费用且费用高于病组平均费用 2.5 倍的病例倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用或不稳定病组中费用高于病组中位费用 2 倍的病例。倍的病例。2.低倍率病例低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用稳定病组中费用低于病组平均费用 0.4 倍的病例倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数住院天数低于病组平均住院天数 0.4 倍的病例倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5 倍的病例。倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。关键词的名词解释关键词的名词解释 【8】特病单议特病单议 符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。关键词的名词解释关键词的名词解释 符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实准备好相关材料准备好相关材料 纳入范围 全市本组病例数不足（含）5例，重新计算仍不稳定的，低倍率病例、高倍率病例 其它病组中因病施治的低倍率病例、高倍率病例 鼓励新技术鼓励新技术 支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市社保局申请社保局申请调整病组点数调整病组点数。基金结算管理基金结算管理-DRGsDRGs病组点数管理病组点数管理 入组病例 正常病例 高倍率病例 低倍率病例 核拨点数 高倍率病例、正常病例 核拨点数核拨点数=对应病组基准点数本院该病组成本系数对应病组基准点数本院该病组成本系数 低倍率病例 核拨点数核拨点数=对应病组基准点数（该病例实际费用对应病组基准点数（该病例实际费用/地区平均住院费用）地区平均住院费用）核准追加点数 年终清算 核拨点数 核准追加点数 年度考核扣除点数、激励点数 基金结算管理基金结算管理-总结总结 病种分组病种分组 基准点数基准点数 成本系数成本系数 年、月度年、月度预算预算 月每点数月每点数费用费用 医院月度核拨医院月度核拨总点数总点数 医院月度预医院月度预拨费用金额拨费用金额 年度清算年度清算