ICU患者镇静镇痛策略.pptx

ICUICU患者镇静镇痛策略患者镇静镇痛策略 目录 1 为什么要镇痛镇静 2 镇痛镇静的目的和意义 3 ICU患者镇痛镇静指征 4 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 5 ICU常用的镇痛、镇静药物 6 疼痛、躁动和谵妄的处理策略 为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静 50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU.下辈子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静 上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安全。为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静 环境因环境因素素 恐惧恐惧 自身严自身严重疾病重疾病的影响的影响 隐匿性隐匿性疼痛疼痛 对未来对未来命运的命运的忧虑忧虑 无助无助 为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静 高度应激 血压升高、心肌缺血 心律失常 焦虑和躁动 可引发意外拔管 神经内分泌紊乱 氧供氧耗增加 伤口裂开 为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静 7 8 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。ICU成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床结局（如缩短机械通气时间ICU住院时间）(B)。谵妄增加 ICU成年患者的病死率(A)。谵妄增加 ICU成年患者的 ICU住院时间和总住院时间(A)。谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相关(B)。2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南 为什么要镇痛镇静为什么要镇痛镇静 01 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。02 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。03 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎）、人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。04 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。镇痛镇静的目的和意义镇痛镇静的目的和意义 疼痛 谵妄 焦虑 睡眠障碍 躁动 ICUICU患者镇痛镇静指征患者镇痛镇静指征 ICUICU患者镇痛镇静指征患者镇痛镇静指征 11 疼痛 是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念等等。ICUICU患者镇痛镇静指征患者镇痛镇静指征 躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型；活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。睡眠障碍 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。12 一、疼痛评估 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 数字评分法（Numerical rating scale，NRS）描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）面部表情疼痛量表 疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale,BPS）重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)14 数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 15 2描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 16 3.面部表情疼痛量表 表情图 分值（分）0 12 34 56 78 910 说明 非常愉快，无疼痛 有一点疼痛 有轻微的疼痛，能忍受 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受 疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠 剧烈疼痛，哭泣 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 4.疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale,BPS）17 分值分值 描述描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的 1 耐受良好 顺应性 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 BPS评分总分：312分 3分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 18 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 19 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)观察指标 描 述 评分 面部表情 观察不到肌肉的紧张 放松、中性的表情 0 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情紧张 1 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲 表情痛苦 2 身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位 没有活动 0 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意 防卫活动 1 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床 躁动不安 2 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 20 观察指标 描 述 评分 呼吸机的顺应性 （插管患者）无报警，通气顺畅 耐受呼吸机或活动 0 咳嗽，可触发报警但自动停止报警 咳嗽但耐受 1 不同步：人机对抗,报警经常被触发 人机对抗 2 发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声 0 叹息，呻吟 1 喊叫，哭泣 2 肌肉紧张度 被动运动时无抵抗 放松 0 被动运动时有抵抗 紧张，僵硬 1 强烈抵抗，导致不能完成被动运动 非常紧张或僵硬 2 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)21 CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度为75.4，特异度为64。ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82的患者转出ICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 中华内科杂志2012年8月第51卷第8期 作者单位：大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)22 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。(B)。2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 23 患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度（推荐级别：B级）中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）二、镇静评估 24 Ramsay评分 Richmond镇静躁动评分（RASS）Riker镇静、躁动评分(SAS)客观镇静评分系统 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 25 分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应 1.Ramsay 评分 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 26 对于一般的病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 缺点：2-5分之间难以准确区分 Ramsay评分的临床应用 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 27 分值 状态 临床症状+4 有攻击性 有暴力行为+3 非常躁动 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 警觉但安静 清醒自然状态-1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒-3 中度镇静 对声音有反应-4 重度镇静 对身体刺激有反应-5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 2.Richmond镇静躁动评分（RASS）疼痛、躁动和谵妄的监测和评估疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 28 RASS 评估步骤：得分 1观察病人 a.病人清醒，烦躁