5动静脉联合溶栓病例.ppt

死亡病例讨论死亡病例讨论 20152015年年0606月月2929日日 玉田县医院神经内科 玉田县医院神经内科 基本信息基本信息 患者姓名：患者姓名：孙桂兰孙桂兰 性别：女性性别：女性 年龄：年龄：7575岁岁 职业：农民职业：农民 体重：体重：62Kg62Kg 右利手右利手 病历号：病历号：13020651302065 入院时间：入院时间：20162016年年4 4月月2121日日 21:3021:30 主诉：主诉：言语不利、左侧肢体活动不灵言语不利、左侧肢体活动不灵2 2小时小时4040分钟分钟 玉田县医院神经内科 现病史：现病史：于入院前于入院前2 2小时小时4040分钟在吃晚饭时突然出现言语不利、左侧肢体分钟在吃晚饭时突然出现言语不利、左侧肢体活动不灵，理解问话，有时不能表达清楚，左侧肢体活动不灵，左上活动不灵，理解问话，有时不能表达清楚，左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，无进行性加重。无头痛、肢不能抬起及握拳，左下肢不能站立及行走，无进行性加重。无头痛、头晕、恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短，无肢体抽搐及大小便失禁，头晕、恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短，无肢体抽搐及大小便失禁，无意识不清，无发热等。未经任何治疗，急呼我院“无意识不清，无发热等。未经任何治疗，急呼我院“120”120”急诊来院，急诊来院，急诊科查“头急诊科查“头CTCT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区；：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区；心电图：窦性心律，心电图：窦性心律，IIII、IIIIII、aVFaVF、V3V3-V6 TV6 T波低平或倒置”，以“波低平或倒置”，以“1.1.脑梗死脑梗死2.22.2型糖尿病”收入院。型糖尿病”收入院。现病史现病史 2020年前体检发现血压增高，以后多次测血压收缩年前体检发现血压增高，以后多次测血压收缩压最高达压最高达180mmHg180mmHg，口服“卡托普利片”等降压药，口服“卡托普利片”等降压药物（具体剂量不详），未规律监测血压水平。“物（具体剂量不详），未规律监测血压水平。“2 2型糖尿病”病史型糖尿病”病史2020余年，应用“诺和灵余年，应用“诺和灵30R 30R 早早2020单位单位 晚晚1818单位单位 餐前皮下注射”控制血糖，偶尔餐前皮下注射”控制血糖，偶尔监测血糖在监测血糖在10mmol/L10mmol/L左右。左右。既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史 既往史既往史:否认“冠心病”等病史。无肝炎、结核等否认“冠心病”等病史。无肝炎、结核等传染病史，无明确食物药物过敏史及中毒史等。传染病史，无明确食物药物过敏史及中毒史等。个人史、家族史：无特殊。个人史、家族史：无特殊。玉田县医院神经内科 入院查体：入院查体：T 36.0P 78T 36.0P 78次次/分分R 19R 19次次/分分BP BP 右右160/80mmHg 160/80mmHg 左左162/84mmHg162/84mmHg，意识清楚，言语不利，构音不清。定向力、，意识清楚，言语不利，构音不清。定向力、理解力正常。双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌理解力正常。双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力左偏。左侧肢体肌力0 0级，肌张力低，腱反射（级，肌张力低，腱反射（+），右），右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常，左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗。双肺无罗音。心率性。颈无抵抗。双肺无罗音。心率7878次次/分，律齐，心音分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下低钝，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。肢无水肿。NIHSSNIHSS评分：评分：1313分，分，BathelBathel评分：评分：2020分。分。首都医科大学宣武医院神经内科 辅助检查：辅助检查：1.1.入院时头入院时头CTCT：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区。图：双侧基底节、放射冠区似可见多发腔隙性低密度区。图1 1 2.2.静脉溶栓后静脉溶栓后2424小时头小时头CTCT：双侧颞叶可见斑片状低密度区，双侧脑室前后角：双侧颞叶可见斑片状低密度区，双侧脑室前后角周围脑白质斑块样密度减低，脑沟、脑裂、脑室系统扩张，中线结构居中，周围脑白质斑块样密度减低，脑沟、脑裂、脑室系统扩张，中线结构居中，颅骨结构完整。颅骨结构完整。3.3.入院时心电图：窦性心律，入院时心电图：窦性心律，IIII、IIIIII、aVFaVF、V3V3-V6 TV6 T波低平或倒置。波低平或倒置。4.4.入院后查胸片：两肺纹理增多。入院后查胸片：两肺纹理增多。5.5.入院后查颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并右侧多发斑块形成双侧入院后查颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化并右侧多发斑块形成双侧锁骨下动脉粥样硬化右侧斑块形成锁骨下动脉粥样硬化右侧斑块形成 6.6.入院后查入院后查TCDTCD：右侧大脑前动脉、椎基底动脉血流速度减慢、声频低沉提：右侧大脑前动脉、椎基底动脉血流速度减慢、声频低沉提示供血不足；频谱形态提示血管弹性减弱动脉硬化。示供血不足；频谱形态提示血管弹性减弱动脉硬化。7.7.入院后查心脏彩超：左房增大、二尖瓣返流（少量）、主动脉瓣返流（入院后查心脏彩超：左房增大、二尖瓣返流（少量）、主动脉瓣返流（中量）、左室舒张功能减退。中量）、左室舒张功能减退。首都医科大学宣武医院神经内科 入院后急查化验结果：入院后急查化验结果：1.1.血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数:10.60:10.60109/L109/L、中、中性粒细胞数目性粒细胞数目:8.09:8.09109/L109/L、中性粒细胞百分数、中性粒细胞百分数(%):76.2%(%):76.2%。2.2.血凝血凝IIII号大致正常。号大致正常。3.D3.D-二聚体二聚体:18.00mg/L FEU:18.00mg/L FEU，增高。，增高。4.4.高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白:109.700pg/ml:109.700pg/ml，略高。，略高。5.5.肾肾IIII、心、心1 1：谷草转氨酶（：谷草转氨酶（MDHMDH-UAUA法法):55.70U/L):55.70U/L、钾（间接离子选择电极法）、钾（间接离子选择电极法）:3.33mmol/L:3.33mmol/L，肾功能、血糖等均正常。，肾功能、血糖等均正常。入院后常规化验结果：入院后常规化验结果：1.1.血流变大致正常。血流变大致正常。2.2.肝肝1 1、血脂：谷草转氨酶（、血脂：谷草转氨酶（MDHMDH-UVUV法法):60.30U/L):60.30U/L、直接胆红素（重氮盐法）直接胆红素（重氮盐法）:8.34umol/L:8.34umol/L、总胆汁酸（循环、总胆汁酸（循环酶法）酶法）:19.40umol/L:19.40umol/L、总胆红素（重氮盐法）、总胆红素（重氮盐法）:24.70umol/L:24.70umol/L，轻度增高，总胆固醇（，轻度增高，总胆固醇（CODCOD-PODPOD法）法）:5.28mmol/L:5.28mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇:3.41mmol/L:3.41mmol/L，增高。，增高。同型半胱氨酸（酶法）同型半胱氨酸（酶法）:15.60umol/L:15.60umol/L，略高。，略高。3.3.乙肝表抗阴性。乙肝表抗阴性。4.4.尿液分析：葡萄糖尿液分析：葡萄糖:1+:1+、红细胞计数、红细胞计数:693.60:693.60个个/L/L、尿蛋白、尿蛋白:3+:3+、潜血、潜血:2+:2+。溶栓后第二天复查化验结果：溶栓后第二天复查化验结果：1.1.血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数:14.00:14.00109/L109/L、中、中性细胞数目性细胞数目:12.16:12.16109/L109/L、中性粒细胞百分数、中性粒细胞百分数(%):86.91%(%):86.91%。2.2.血凝血凝IIII号大致正常。号大致正常。3.3.肾肾IIII：肾功能、电解质等均大致正常，血：肾功能、电解质等均大致正常，血糖糖(己糖激酶法己糖激酶法):8.68mmol/L):8.68mmol/L，增高。，增高。入院诊断：入院诊断：1.1.脑梗死（右侧大脑半球）脑梗死（右侧大脑半球）2.2.高血压病高血压病3 3级级 很高危很高危 3.23.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病？糖尿病肾病？4.4.冠心病（隐匿型）冠心病（隐匿型）5.5.高脂血症。高脂血症。诊疗经过：诊疗经过：予血栓通改善微循环，小牛血清去蛋白提取物注予血栓通改善微循环，小牛血清去蛋白提取物注射液营养脑细胞等治疗。有阿替普酶或尿激酶静射液营养脑细胞等治疗。有阿替普酶或尿激酶静脉溶栓适应症，无绝对禁忌症，患者家属理解同脉溶栓适应症，无绝对禁忌症，患者家属理解同意采取阿替普酶静脉溶栓治疗，结合患者体重意采取阿替普酶静脉溶栓治疗，结合患者体重62Kg62Kg，按照，按照0.9mg/Kg0.9mg/Kg计算，予计算，予0.9%0.9%盐水盐水100ml 100ml 阿阿替普酶替普酶55.8mg 10%55.8mg 10%静推，静推，90%90%静点静点1 1小时静脉溶栓小时静脉溶栓治疗，溶栓时予卡托普利片等降压药物调整血压治疗，溶栓时予卡托普利片等降压药物调整血压，观察患者有无意识障碍、头痛、呕吐及肢体言，观察患者有无意识障碍、头痛、呕吐及肢体言语功能障碍恢复情况。语功能障碍恢复情况。诊疗经过：诊疗经过：2424小时后复查头小时后复查头CTCT：无颅内出血，加用阿司匹林：无颅内出血，加用阿司匹林肠溶片肠溶片100mg 1/100mg 1/晚、辛伐他汀胶囊晚、辛伐他汀胶囊20mg 1/20mg 1/晚抗血晚抗血小板聚集、调脂稳定斑块。住院过程中幷予诺和小板聚集、调脂稳定斑块。住院过程中幷予诺和灵灵30R30R控制血糖，硝酸异山梨酯片扩冠改善心肌供控制血糖，硝酸异山梨酯片扩冠改善心肌供血及补液等治疗。血及补液等治疗。诊疗经过：诊疗经过：静脉溶栓后第三天：精神可，进食欠佳，仍有言静脉溶栓后第三天：精神可，进食欠佳，仍有言语不利、左侧肢体活动不灵，较入院明显好转，语不利、左侧肢体活动不灵，较入院明显好转，无饮水呛咳及吞咽困难。查体：无饮水呛咳及吞咽困难。查体：BPBP：双侧：双侧140/90mmHg140/90mmHg，言语欠流利，构音欠清，双眼球向，言语欠流利，构音欠清，双眼球向右侧凝视，向左运动差，露白右侧凝视，向左运动差，露白2mm2mm，左侧鼻唇沟浅，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力，伸舌左偏，左侧肢体肌力III+III+级，肌张力略低级，肌张力略低，腱反射（，腱反射（+），左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗），左侧巴宾斯基征阳性。颈无抵抗。NIHSSNIHSS评分：评分：7 7分。分。诊疗经过：诊疗经过：患者自患者自20162016-0404-24 06:1624 06:16分突然出现呕吐分突然出现呕吐1 1次，吐物为胃内容物，无次，吐物为胃内容物，无咖啡样物，量约咖啡样物，量约20ml20ml，呈非喷射状，伴周身湿冷、问话不语，呼吸尚，呈非喷射状，伴周身湿冷、问话不语，呼吸尚平稳。立即给吸氧，考虑不除外低血糖，给葡萄糖静点。查体：昏睡平稳。立即给吸氧，考虑不除外低血糖，给葡萄糖静点。查体：昏睡状态。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。同时考虑不除外脑梗死进状态。双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在。同时考虑不除外脑梗死进展，给甘露醇静点。查心肌酶、高敏肌钙蛋白、血糖，同时查心电图展，给甘露醇静点。查心肌酶、高敏肌钙蛋白、血糖，同时查心电图提示提示IIII、IIIIII、avFavF导联导联STST段抬高，考虑合并急性心肌梗死。尚未静点段抬高，考虑合并急性心肌梗死。尚未静点甘露醇，于甘露醇，于06:2006:20出现意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不出，大出现意识丧失，呼吸、心跳停止，血压测不出，大动脉搏动不能触及。立即给予持续胸外按压，