RBRVS与drgs在医院绩效分配中的应用.docx

RBRVS与drgs在医院绩效分配中的应用 当前，许多医院在开展以工作量评价为基础的绩效分配模式，其中应用较多的是RBRVS工作量绩效。与此同时，许多大医院开始应用疾病诊断相关分组（DRGS）来评价临床技术水平，使得绩效评价更加科学合理。 绩效费率制是近几年医师费概念引入境内后开始使用的一种绩效评价方法。这种方法本质上与收支节余法是同一类，都是基于收入的核算方法。原则上只计算医生直接收入，不计算开单给第三方科室，如检查、化验等间接收入。对直接收入，依据医生的参与程度和项目难度，给予不同的绩效提取参数（绩效费率）。对药品、材料不给医生任何提成。 　　示例计算公式如下：(医师亲自操作的高难度项目收入×35%+医师亲自操作的中等难度项目收入×25%+其他医师需要亲自操作的项目收入×20%+医师指导操作的项目收入×15%+医师判读的项目收入×10%)-可控成本 相对价值尺度法（RBRVS）。基于以资源（或成本）为基础的相对价值系数，是以资源投入水平为评价依据，以相对系数为尺度，来支付医师费（PF，Physician Fee）的方法。RBRVS的总点数，可以分成3个部分构成：一是医生的劳务点数或劳动价值点数（Work RVU）；二是执业成本的点数（Practise Expense RVU），这一部分又分成器械类点数（Facility Practise Expense RVU）和非器械类点数（Nofacility Practise Expense RVU）；三是保险责任点数（PLI，Professional Libility Insurance RVU）。由于执业成本点数可以细分为两个部分，所以也可以认为是4个部分构成。在绩效管理的应用中，一般选用劳动价值点数作为医务人员工作量的绩效评价依据，从劳动强度、技术含量和风险角度评价医务人员的绩效。 诊断相关疾病组（DRGs）的主要特点是以病例的诊断和（或）手术操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（Diagnostic Related Group,DRG）中。在DRGs系统的帮助下，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。更重要的是各医院内部也可利用诊断相关疾病组分组的方法，对医院内部开展服务绩效等相关评价，应用于医院的自我管理，即科室与科室之间，同一科室不同时间段、同一科室内每位执业医生之间的工作量、服务绩效等相关指标进行评价。 基于DRGs的相关医院绩效评价和测评指标及其意义： 1. 出院病例数：表示该专科的“产量”。 2. DRGs数量：表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围，为医疗服务广度指标。 3. 病例组合指数（CMI）值：表示该专科收治病例的平均技术难度。 4. 医生工作量：每个执业医生年承担DRGs权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。 5. 时间效率指数：表示该专科治疗同类病例的时间长短。 6. 费用效率指数：表示该专科治疗同类病例的费用高低。 7. 低风险组死亡率：表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程，因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。 8. 急危重病例救治能力：利用DRGs分组结果，选择高风险组病例，如：心肌梗塞、消化道出血、脑出血伴有严重合并症、多发性创伤等，利用其转归作为医院或科室急危重病例救治能力的评价指标。 关于RBRVS这个神话  liz 2015-02-09 22:16:29 RBRVS，全称为Resource-Based Relative Value Scale，中文名称是“以资源为基础的相对价值”，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医生劳务费用的方法，主要是根据医生在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观测定其费用。 在RBRVS体系中， 医生提供医疗服务所需资源投入主要有 三种：医生的工作量（包含的工作时 间、服务所需要的技巧和强度）、医疗项目所需要的成本（包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等）、责任成本（ 可能的医疗纠纷所造成的机会成本）。我们在使用RBRVS时并不需要用它来制定价格体系，而是用它设计一系列绩效费率，具体做法是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合相应的服务量和服务费用总预算，测算出每项诊疗（收费）服务项目的医师绩效费，从而取代了单一的分配比例分配给不同的收费项目。 乍看之下，这套方法可以量化资源成本，对服务价格做出测算，看起来非常科学。但是在这里，笔者要提出一个问题：价格是什么？ 我相信，对于大多数人来说，价格就是成本+利润。我们常常见到，成本是以价格体现在会计当中的，我们把价格乘以数量，得出的总额称为成本或支出。为了便于核算，会计是个伟大的发明。我们确实以市场上的价格和买入数量来核算成本。所以许多人以为，价格包含了成本，成本决定了价格。但是，价格真的是由成本决定的吗？那么笔者将再次抛出当年困扰李嘉图的问题：为什么酒窖里的酒越沉越值钱？诸如此类的问题还有很多，一幅名画，为何价值连城？难道它的价格不是以颜料与纸张、画框的成本计？扣除这些成本以后所谓的利润竟然可以高到如此令人咋舌的地步，难道不觉得奇怪吗？所有的画作都是用纸张与颜料画出来的，缘何售价不同？究竟是什么决定了价格的迥异？ 只要稍加思考这个问题，就不难发现，成本决定论是不能解释一切价格的。一个不能解释一切价格的理论就不具有一般性，也即失去了理论的价值。那么价格究竟是什么？是怎么形成的？ 依然回到上述的问题，许多人会明白对艺术品的定价往往与买家的评估有关。一幅画究竟能卖出多少价钱，是由买家的估值决定的。这个估值，是买家对这幅作品的喜爱程度。在整个拍卖过程中，是买方竞价的过程，最终作品会落入出价最高者的手中。这意味着出价最高者对这幅画的评估最高（不过也有可能其他人是囊中羞涩。） 以上所描述的估值过程在其他任何商品的估值上都如此。唯一不同的是，艺术品的真迹独此一件，没有卖方竞争。因此对于艺术品的交易来说，拍卖是很合适的形式。至于其他商品的生产则有众多供应商，形成了卖方竞争。在一些传统的集市上，依然可以看见买卖双方议价。我们说最后达成的交易是自愿性的交换，买卖双方不产生竞争。只有卖方与卖方竞争，买方与买方竞争。奥地利经济学家庞巴维克在《资本实证论》第四篇第四章双方面的竞争中，论述了市场中价格的形成——市场价格被决定在这样一个范围内： 其上限由实际进行交换的最后的买主，和被排斥的最有能力的卖主的评价来确定；其下限则由实际卖出货物的能力最小的卖主，和被排斥的最有能力的买主的评价来确定。这两个界限的意义是无论在哪一个场合，它是决定价格的较小的限度。最后，如果我们用简短而意味深长的名称“边际对偶”（marginal pairs）来代替决定竞争价格的四个方面的繁琐叙述，我们得到这一简单的公式：市场价格是由两对边际对偶的主观评价所限制和决定的。 但是现代社会好像没有这样的议价过程。曾经有人问我：“iphone6 出来就是这个价，跟你商量过了吗？”再来看看其他商品，以价签的方式成列在商铺中，似乎这个定价是卖方说了算，我们很少有讨价还价的余地。但是你别忘记了，消费者除了用钞票投票，还可以用脚投票。当一种商品定价过高而无人问津时，卖方自然而然会考虑降价销售。与此同时，当这样商品有诸多供应商提供时，卖方之间的竞争也会导致价格下降。买卖双方虽没有进行灼热的讨价还价，只要供应是存在竞争的，价格自然会趋于边际成本。最终出现在市场中的所有商品的价格都是边际价格。供应越来越多，价格越来越便宜，企业会发现可赚取的利润越来越少。价格低于边际成本，企业生产就会出现亏损，这样就有企业不断地退出这种商品的生产，转投其他利润更高的商品与行业。供应越来越少，而需求不变或增加，则价格升高。因为需要这个商品的人在竞相出更高的价格购买。 可见，根本的原因乃是需求决定价格。这个需求毫无疑问是人的欲望所致。经济学家米塞斯曾经说过，人的行动的任何目的都可抽象为——为了消除现有的不适感。交易正是消除不适感的一种手段。行为人认为交易将使得他获得更好的东西，改善现状，推进要达成的目标（这个目标最终也是为消除不适感所服务）。因此，行为人认定这是值得去做的事情才决定交易。商品的价值来源于这样商品满足于人的欲望的意义。也因此说，效用是主观的。我们应该重新思考奥地利经经济学鼻祖门格尔的话：“价值既不是客观的能力本身，也不是有用性的程度，而是财货对于经济主体所具有的意义。”欲望产生需求，估值是行为人对商品赋予的意义。就此而言，任何商品和服务都脱离不了这条经济规律。 决定价格的是主观效用——行为人的估值。那么究竟是什么决定成本的价格？ 答案显然还是需求。这是定律。生产要素的价格同样如此。 市场分工在不断扩大，一个商品的生产环节越来越多。这就是庞巴维克所说的迂回生产。门格尔把最终消费品称为第一阶商品——比如，面包。他把各生产环节中需要的资源视为二阶、三阶、四阶......以此类推，这些被称之为高阶商品。高阶商品也同样在市场上出售。因此张五常认为，市场其实不分资源品和消费品。这样我们便可以理解，土地、劳动力等都是商品，与一般商品没有区别，同样受到经济规律的约束。这个世界没有永动机，只有人的需求是永动机。需求构成了市场，市场是一张分工的网，供需交织。整个市场由价格信号调节，看起来似乎不可思议，但真实的状况就是如此。如果说生产要素的价格逃脱不了经济规律，那么医生的劳动价值当然也是如此。医疗资源、医疗服务与一般商品（服务）而言，没有任何特殊性。 1992年，资源化相对值表（Resource-based Relative Value Scale, RBRVS）在美国首次推广，作为核算标准为全科医生提供收入依据。这套标准鼓励更多的住院医生转入全科领域，可惜未能解决全科与专科医生失衡的问题。说白了，所谓RBRVS是成本决定论。将消耗的资源进行量化后折算出相对值。这个相对值被称为绩效率——通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，并结合相应的服务量和服务费用总预算，测算出每项诊疗（收费）服务项目的医师绩效费。一旦明白价格由需求决定，我们就知道用资源要素成本根本无法测算出医生服务的价值。RBRVS完全忽略了服务质量效果。资源要素的消耗并不能反映真实的服务质量。真实的服务质量效果只能由患者做出评估（或与第三方专业机构评估）。 成本决定论不仅让李嘉图在酒的价值上想不明白，成本决定论的迷魂阵还因此让许多人用错误的方法解决价格问题。公立医院的财务管理制度采取的是预算管理、成本管理的双目标模式。成本是需要严格控制的，如何控制成本？持有成本决定论的决策者想当然地以为通过控制价格来控制成本。他们以为通过干预、管制等办法能够控制价格，也就控制了成本。这是成本决定论的逆向应用。控制供应是国家医疗体制常用的成本控制方法，而限制供应通过控制技术和其他服务的扩散来达到。这种缪见常见的另一种表达是“价格放开就会导致价格上涨。” 在一次公立医院薪酬制度改革的研讨会中，仍然有专家认为，多劳多得是医生绩效考核的原则。RBRVS之所以在国内如此受人青睐，原因就在这里。它被视为科学的方法。在没有真正的市场化的情况下，RBRVS被吹捧起来，有人对其高度赞誉。RBRVS在国外其实是颇有争议的。究竟是从成本来决定医生价值，还是从效果来评估医生价值？只要明白了需求决定价格，价格由主观效用来决定，这个答案是很明显的。RBRVS实行了这么多年并不成功，因为其定价机制违背了经济学规律。 严格控制医疗