PCI(后循环缺血)和VBI(椎基底动脉供血不足)的前世和今生.ppt

PCI（后循环缺血）和VBI（椎基底动脉供血不足）的前世和今生 高 山 北京协和医院神经内科 高山高山 自二十世纪八十年代之后，长达二十多年的时间里，我们常常把头晕病人诊断为VBI（椎基底动脉供血不足），这样做的时候感觉很自然。最近这些年，神经科已经越来越少听到VBI，却常常听到PCI（后循环缺血），但有不少医生只是把以前他诊断为VBI的头晕病人换了个PCI名称而已。这么做对吗？肯定不对。那么，错在哪里？或者说，我们从哪里开始就错了？高山高山 VBI是个外来语 Vertebrobasilar insufficiency（VBI）Insufficiency当年被翻译成了供血不足 所以，中国就有了“椎基底动脉供血不足”Vertebrobasilar ischemia（VBI）高山高山 2000年，Caplan的文章“PCI的昨天、今天和明天”VBI的源头 高山高山 1955年-1960年:Derek Denny-Brown（波士顿城市医院哈佛神经中心）Bob Siekert（梅奥诊所）Carotid insufficiency Vertebral basilar insufficiency(VBI)Derek Denny-Brown，是美国神经病学成为独立于内外科的创始人 Bob Siekert，曾担任AHA第一届国际卒中会议的主席 60年代，美国和英国临床医生也分别写了几篇VBI症状和体征的文章 60年代，VBI在大西洋两岸成为非常通用的诊断名称 高山高山 上世纪60年代在大西洋两岸非常通用的VBI的定义是什么？高山高山 综述综述 高山高山 短暂可逆性神经功能缺损 临床表现：失语或单肢瘫痪，或者伴随脑干症状如眩晕、共济失调、复视，症状在几个小时内改善并最终完全恢复正常。高山高山 Vertero-basilar insufficiency VBI 综述综述 高山高山 主要的症状是：视物模糊、眩晕、共济失调、恶心、感觉障碍、跌倒发作、意识丧失。血管造影会发现大多数病人近端大动脉有狭窄或闭塞。但除此之外，还有些其他原因-脑血流下降导致了“小卒中”-可逆性的脑和脑干功能障碍。高山高山 椎动脉很容易在颈部活动时受到影响，特别在寰枕关节，在极度转动的时候，譬如倒车，就可能是灾难性的。颈部按摩也有可能导致类似结果，特别是有颈椎关节炎的时候，我们很多人都体验过在大教堂仰望天花板时，因颈椎极度后仰时椎动脉受压的主观反应。因此，最好斜靠在有靠背的长椅上仰望，中年以后过度转动颈部是愚蠢的。颈椎 转颈 高山高山 病人出现以下症状：眩晕、视觉障碍、意识下降、恶心、共济失调、复视、跌倒发作。血管造影会发现近端大动脉有狭窄或闭塞。机制解释：由于脑血流下降导致了这样的“小卒中”-可逆性的脑和脑干功能障碍。上世纪60年代 在大西洋两岸通用的VBI的定义：后循环TIA和小卒中 转颈或颈椎病变也可能是原因 上述症状在数小时内改善并最终完全恢复。高山高山 上世纪60年代 Carotid insufficinecy VBI 高山高山 国际上演变趋势国际上演变趋势 60-70年代（具备技术）50-60年代 头颅CT 颈动脉造影 超声查颈动脉 CEA已兴起 大量颈动脉病理研究 70年代以后不再使用：颈动脉供血不足 证实颈内动脉狭窄或闭塞导致远端的TIA并不一定是侧枝代偿不好供血不足所致，而可能是血栓形成斑块不稳定动脉到动脉栓塞所致。高山高山 国际上演变趋势国际上演变趋势 80年代后（具备技术）DSA MRI TCD、MRA、CTA 超声可查椎和锁骨下动脉 超声心动查心脏和主动脉弓 90年代以后，国际主流也不再使用VBI 但VBI在国际上并没有完全被丢弃，有些医生有些地方仍然在用-高山高山 美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系 右侧肢体无力、失语等 疑诊前循环缺血者 头晕、复视、走路不稳等 疑诊后循环缺血者 脑影像检查 血管检查 心脏检查 脑影像检查 但不查血管 也不查心脏 草率诊断为草率诊断为VBI 困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机制寻找缺血的病因和发病机制 按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理 Caplan发现，尽管影像已经进入了技术革命的时代，但美国医生对待前后循环还是采取很不同的处理方式。高山高山 Caplan及其同事，自1988年-1996年，进行了新英格兰医学中心后循环登记，共407例病人 高山高山 后循环缺血的病因后循环缺血的病因 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性心源性 穿支动脉病变穿支动脉病变 其他其他 15%50%20-30%10-15%美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC(NEMC-PCR)PCR)，407407例病人例病人 高山高山 美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系 右侧肢体无力、失语等 疑诊前循环缺血者 头晕、复视、走路不稳等 疑诊后循环缺血者 脑影像检查 血管检查 心脏检查 脑影像检查 但不查血管 也不查心脏 草率诊断为草率诊断为VBI 困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机制寻找缺血的病因和发病机制 按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理 脑影像检查 血管检查 心脏检查 寻找缺血的病因和发病机制寻找缺血的病因和发病机制 按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理 取消VBI有助于提高美国医生对后循环缺血的认识，能够采取与前循环缺血相同的方式处理 NEMC-PCR之后之后 Caplan呼吁呼吁 PCI诊治应同诊治应同ACI 建议取消建议取消VBI 高山高山 椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血 （PCIPCI）国际上 取消名称 统一名称 后循环后循环TIATIA 后循环脑梗死后循环脑梗死 国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）：年代）：TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中 （前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）高山高山 2006年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识 号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)在中国是怎样的遭遇呢？在中国是怎样的遭遇呢？高山高山 椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血 （PCIPCI）X 2006年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识 头晕/眩晕 真的是很无奈！那么，为什么在中国是这样的遭遇？那么，为什么在中国是这样的遭遇？高山高山 椎基底动脉供血不足诊断标准椎基底动脉供血不足诊断标准 中华神经精神科杂志 1988；21：:14 过于强调眩晕症状和颈椎病病因 高山高山 脑血管疾病分类（1995）-至今 一、短暂性脑缺血发作 1、颈动脉系统 2、椎-基底动脉系统 二、脑卒中 1、SAH、2、脑出血、3、脑梗死 三、椎基底动脉供血不足 四、脑血管性痴呆-后循环TIA 包括了：后循环脑梗死？既不是后循环TIA，也不是后循环脑梗死，是什么？第三种状态：既非缺血又非正常？没有明确的定义和标准。此后各人乱用。基本就成了头晕病人的垃圾桶。高山高山 椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）头晕/眩晕 后循环缺血后循环缺血 （PCIPCI）后循环后循环TIATIA 后循环脑梗死后循环脑梗死 中国VBI定义（1988-1995-）：最初过于强调眩晕症状和颈椎病病因，后在脑血管病分类中与TIA和脑梗死并列，成为了“既非缺血又非正常状态”。国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）：年代）：TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中 （前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）X 这些年来，中国VBI早已不是国际最初定义的VBI（盗用了VBI的名称，更改了定义）高山高山 那么，错在哪里？或者说，我们从哪里开始就错了？现在，我们应该已经知道错在哪里了。所以，要知道PCI是什么，更要还VBI本来面目。如果你的VBI就是国际最初定义的VBI（后循环TIA和后循环小卒中），你继续使用这个名称也不是不可以，只是有点古董的味道，或者有点落后，但还不能算错。但无论你是否继续使用国际最初定义的VBI，在你使用PCI时，一定要知道，PCI只包括后循环TIA和后循环脑梗死，绝无后循环TIA和后循环脑梗死之外的其他含义。