CRRT观察及并发症的处理.ppt

CRRT的护理与并发症处理的护理与并发症处理 自治区职业病医院重症医学科自治区职业病医院重症医学科 王连菊王连菊 ACH-10 连续性血液净化连续性血液净化（CRRTCRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有是所有连续连续、缓慢缓慢清除水分和溶质治疗方清除水分和溶质治疗方式的总称。式的总称。传统传统CRRTCRRT技术每天持续治疗技术每天持续治疗2424小时小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做目前临床上常根据患者病情治疗时间做 适当调整。适当调整。CRRTCRRT现代现代ICUICU标志之一标志之一 已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。CRRTCRRT的的原理原理 以以对流对流和和弥散弥散的原理清除体内大、中的原理清除体内大、中及小分子物质，通过及小分子物质，通过超滤超滤可以降低血中溶质可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。它能通过的浓度，以及调控机体容量平衡。它能通过超滤、灌流、吸附超滤、灌流、吸附等一系列不断发展的技术，等一系列不断发展的技术，在调节体液、电解质的同时，清除各种代谢在调节体液、电解质的同时，清除各种代谢产物、毒物、药物和体内产生的各种致病生产物、毒物、药物和体内产生的各种致病生物分子，以维持物分子，以维持内环境内环境的稳定。的稳定。CRRTCRRT的特点的特点 1 对血流动力学的影响对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2 对颅内压的影响对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。3 控制氮质血症的模式与水平控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。4 对水、电解质、酸碱平衡的控制对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。目前目前CRRTCRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 缓慢持续超滤缓慢持续超滤SCUF 持续静（动）持续静（动）-静脉血液滤过静脉血液滤过CV(A)VH 持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析静脉血液透析 CV(A)VHD)持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过,CV(A)VHDF 持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析CVVHFD 血浆置换血浆置换PEX 血浆吸附灌流血浆吸附灌流PAP CRRTCRRT的护理观察要点的护理观察要点 制定护理计划制定护理计划 治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 一般情况评估一般情况评估 治疗环境治疗环境IIIIII类、患者的神志精神状况类、患者的神志精神状况 血管通路评估血管通路评估 有无导管、导管类型、血流量有无导管、导管类型、血流量 治疗处方的治疗处方的了解了解 用物准备：医嘱单（用物准备：医嘱单（CRRTCRRT机、透析器及配套的管路、抗凝机、透析器及配套的管路、抗凝剂、治疗模式、置换液、透析液、脱水量、时间等）剂、治疗模式、置换液、透析液、脱水量、时间等）治疗前访视治疗前访视 在治疗前对患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其在治疗前对患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其了解了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗，想负担，积极配合治疗，严格限制患者家属进入。严格限制患者家属进入。治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 按规范操作程序实施治疗。对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。注意保护患者舒适体位，保证因为保持血管通路通畅性的受压部位的有效循环。治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 机器运行状态的显示机器运行状态的显示 绿绿灯亮灯亮 机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态 红灯亮 液体泵的停止而血泵继续运转 治疗的中断治疗的中断 另一种会引起血泵及液体泵的停止 体外循环的中断体外循环的中断 这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄黄灯亮灯亮 治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 制定在线监测计划制定在线监测计划 血液净化机压力监测 血液净化治疗安全性监测(1)CRRT(1)CRRT各项压力指标的观察各项压力指标的观察 静脉压（PV）废液压 跨膜压（TMP）动脉压（PA)血液净化 机压力 动脉压（动脉压（PAPA）动脉压力 传感器 动脉压力报警动脉压力报警 可能原因可能原因 护理方法护理方法 1.血流量不足 检查血管通路 2.动脉管路受压、扭曲 解除动脉管路受压、扭曲状态 3.患者低血容量状态 监测患者血压 静脉压（静脉压（PVPV）静脉压力 传感器 静脉压力高报警静脉压力高报警 可能原因可能原因 护理方法护理方法 1.患者体位改变 变换体位 2.静脉压监测点与回路 解除管路受压、扭曲状态 管路之间的管路受压、扭曲 3.管路内有血凝块 清除血凝块或更换管路 静脉压力低报警静脉压力低报警 可能原因可能原因 护理方法护理方法 1.管路断开或有裂缝 更换管路 2.滤器与静脉压监测点 解除管路受压、之间的管路受压、扭 扭曲状态 曲 3.血泵速度太慢或压力 改变泵速，调整压力 报警限太高报警 限报警限 4.压力传感器漏气、更换压力传感器 连接压力传感器的 保护罩阻塞 废液压废液压 废液压力 传感器 跨膜压（跨膜压（TMPTMP）概念：透析器内血液间隙与透析液间隙的液体 平均压力之差。TMP报警报警 可能原因可能原因 护理方法护理方法 1.滤器凝血滤器凝血 更换滤器更换滤器 2.管路扭曲或处于夹闭管路扭曲或处于夹闭 解除管路扭曲解除管路扭曲 状态状态 或夹闭状态或夹闭状态 3.设置的超滤量过大设置的超滤量过大 设置合适的超滤量设置合适的超滤量 4.血流量过低血流量过低 提高血流量提高血流量（2 2）血液净化治疗安全性监测）血液净化治疗安全性监测 治疗安全性监测 压力监测 漏血监测 空气监测 液体平衡监测 漏血监测漏血监测 报警原因 1.滤器破膜 2.废液壶光洁度不够，探测器污染，3.超滤液浑浊，假报警；黄疸或服用利福平等 护理方法 1.更换滤器 2.用乙醇擦拭探测器 3.将漏血探测器解除，或关闭报警 平衡液监测 废液称废液称 置换液称置换液称 透析液称透析液称 平衡报警平衡报警 报 警 原 因 1.置换液/废液袋未正确悬挂，摇摆不定或破损引起漏液 2.置换液/废液袋体积过于触及 机器周围部位 3.插入滤液袋的针头根部打折、扭曲 护 理 方 法 1.正确悬挂置换液/废液袋、检查是否漏液 2.检查是否触及机器周围部位 3.解除连接滤液袋管路打折、扭曲状态 治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 密切观察病情变化密切观察病情变化 （1）血压（2）电解质（3）PH值（4）出血与凝血监测（5）出入量 治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 CRRTCRRT治疗的血管通路治疗的血管通路 优点 缺点 颈内静脉 较少凝血、并发症的发生 方便置管 不美观 舒适性差 股静脉 方便置管 更适合卧床病人 易打折 易感染 锁骨下静脉 适于短期等造瘘的患者 血管狭窄 易造成血气胸和血栓（1 1）一般护理）一般护理 保持插管口处敷料干燥清洁，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物及插管侧肢有无肿胀（2 2）导管通畅性维护）导管通畅性维护 1 1）封管抗凝）封管抗凝 2 2）导管内可疑血栓的预防）导管内可疑血栓的预防 （3 3）感染的预防）感染的预防 危重患者免疫功能低危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置下，易发生感染，留置导管护理和导管护理和CRRTCRRT过程中过程中的无菌技术是预防感染的无菌技术是预防感染的重要环节的重要环节 严格执行无菌操作严格执行无菌操作 加强留置导管的护理加强留置导管的护理 每日局部换药；每日局部换药；敷料潮湿或被污染时敷料潮湿或被污染时及时更换；及时更换；CRRT暂时中断时注暂时中断时注意封管，减少导管口意封管，减少导管口的暴露。的暴露。感染的预防感染的预防（4 4）保证管路固定安全）保证管路固定安全 不宜过多起床活动，也不易剧烈运动，以防留置导管滑落。应定期观察管路的固定情况 动态评估病人的神志情况，必要时约束病人上肢，避免拔出置管 治疗前评估（准备）治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项治疗开始后的注意事项 机器显示状态机器显示状态 制定在线监测计划制定在线监测计划 密切观察病情变化密切观察病情变化 静脉置管护理静脉置管护理 液体管理液体管理 CRRT治疗中抗凝方法应用与护理治疗中抗凝方法应用与护理 基础护理基础护理 消毒隔离措施的实施消毒隔离措施的实施 液体管理液体管理 置换液的配置 置换液的存放 液体管理操作规程 液体管理常见并发症 滤出液的处理（1 1）置换液的配置和存放注意点）置换液的配置和存放注意点 A.严格按