NSCLC诊疗规范2015.ppt

中国原发性肺癌诊疗规范中国原发性肺癌诊疗规范(201 5年版年版)晚期晚期NSCLC整体治疗策略的明智选择整体治疗策略的明智选择 概概 况况 原发性肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。全国肿瘤登记中心2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例6059万(男性4163万，女性1896万)，居恶性肿瘤首位(男性首位，女性第2位)，占恶性肿瘤新发病例的1959(男性2303，女性1475)。肺癌发病率为352310万(男性492710万，女性216610万)。同期，我国肺癌死亡人数为4866万(男性3368万，女性1662万)，占恶性肿瘤死因的2487(男性2685，女性2132)。肺癌死亡率为279310万(男性397910万，女性166210万)。早诊早治早诊早治 LDCT：风险状态分3组：(1)高危组：年龄5574岁，吸烟史30包年，戒烟史15年(1类)；或年龄50岁，吸烟史20包年，另外具有被动吸烟除外的1项危险因素(2B类)。(2)中危组：年龄50岁，吸烟史或被动吸烟接触史20包年，无其他危险因素。(3)低危组：年龄50岁，吸烟史20包年。NCCN指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查。体格检查体格检查 1多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。2出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。3临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Homer征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。4临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。辅助检查辅助检查 胸部x线检查：胸片是肺癌治疗前后基本的影像学检查方法，通常包括胸正、侧位片。当对胸片基本影像有疑问，或需要了解胸片显示影像的细节，或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。辅助检查辅助检查 胸部cT检查：胸部CT能够显示许多在x线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期周围型肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。对于高危人群的肺癌筛查，推荐采用胸部LDCT扫描。辅助检查辅助检查 2023/2/23 MRI检查：MRI检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。MRI特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强MRI应作为肺癌术前常规分期检查。MRI对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高，可根据临床需求选用。辅助检查辅助检查 2023/2/23 超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。辅助检查辅助检查 2023/2/23 骨扫描榆查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PETCT等检查验证。PETCT检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。辅助检查辅助检查 2023/2/23 内窥镜检查 1.支气管镜检查：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。辅助检查辅助检查 2023/2/23 2经支气管针吸活检术(TBNA)和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(EBUSTBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传 统TBNA根据胸部cT定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUSTBNA实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。辅助检查辅助检查 2023/2/23 3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。辅助检查辅助检查 2023/2/23 4胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于TBLB和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术(transthoracie needle aspiration，rITrNA)等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。其他检查其他检查 2023/2/23 痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。TFNA：可在CT或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。治疗原则治疗原则 2023/2/23 应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。明智选择（一）关于分子靶向药物用于晚期NSCLC治疗 对肿瘤组织没有特定基因变异的癌症患者，不要使对肿瘤组织没有特定基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物用针对这些靶点的靶向药物 EGFR突变状态未知及野生型患者，首选化疗突变状态未知及野生型患者，首选化疗 EGFR研究的历史：逐渐理性的认知 EGFR-TKI在非选择性患者中的研究 BR21,ISEL,TRUST 基于临床特征选择患者的研究 IPASS,First-SIGNAL,CALGB 30406 前瞻性EGFR突变筛选患者的临床研究 OPTIMAL，EURTAC，TAILOR，CTONG 0806 多部指南均强调治疗前基因检测的重要性明确驱动基因指导临床 ASCO2011指南：考虑用EGFR TKI迚行一线治疗的非小细胞肺癌患者应该迚行肿瘤EGFR突变检测来确定适合一线使用EGFR TKI还是一线使用化疗药物治疗。ESMO2012指南：迚行个体化治疗决定前应有足够的组织材料迚行组织学诊断和分子检测 在疾病迚展时应考虑重新检测 应当系统分析EGFR突变状态在晚期非鳞非小细胞肺癌患者组织中迚行标准检测II,A.NCCN2014指南：对晚期非鳞NSCLC及丌吸烟/小标本鳞癌的治疗强调了治疗前必须检测EGFR/ALK，幵指出“多重/下一代测序项目应该包含这2个靶点的检测”2012年中国NSCLC的检测率仅为20%左右 Xue C,et al.Lung Cancer 77(2012)371-375.2012 IMS Oncology Report data for China Treatment Pattern EGFR突变未知患者一线治疗 TKI“尝试”风险？如果该患者为EGFR野生型患者 IPASS研究：研究：EGFR野生型患者一线使用野生型患者一线使用EGFR-TKI的的 有效率只有有效率只有1.1%Mok et al,N Engl J Med 2009;361(3):947-57.01020304050607080Mutation positive patientsMutation negative patients Gefitinib Carboplatin/paclitaxel EGFR M+odds ratio(95%CI)=2.75(1.65,4.60),p=0.0001 EGFR M-odds ratio(95%CI)=0.04(0.01,0.27),p=0.0013 总体反应率(%)(n=132)(n=129)(n=91)(n=85)71.2%47.3%1.1%23.5%如果该患者为EGFR野生型患者 IPASS研究：研究：EGFR野生型患者一线使用野生型患者一线使用EGFR-TKI的的 死亡风险增加死亡风险增加18%，进展风险增加，进展风险增加185%Mok et al,N Engl J Med 2009;361(3):947-57.Yang CH,et al.ESMO 2010.0 12 16 20 36 36 52 0.0 0.8 0.2 0.4 0.6 1.0 生存概率 4 8 28 32 40 44 48 时间(月)HR 1.18 p=0.309 PFS:EGFR野生型 0 4 8 12 16 20 24 时间(月)吉非替尼(n=91)卡铂/紫杉醇(n=85)HR=2.85 95%CI;2.05,3.98 p0.0001 0.0 0.8 0.2 0.4 0.6 1.0 无迚展生存概率 OS:EGFR野生型 吉非替尼(n=91)卡铂/紫杉醇(n=85)如果该患者为EGFR野生型患者 First-SIGNAL研究：研究：EGFR野生型患者一线使用野生型患者一线使用EGFR-TKI的的死亡风险增加死亡风险增加20%，进展风险增加，进展风险增加50%Lee et al.Proc IASLC WCLC 2009 无迚展生存概率 生存概率 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 5 10 15 20 0.4 0.6 0.0 0.2 0.8 1.0 0 10 20 30 40 50 HR=1.517(0.880,2.615)P=0.071 HR=1.199 P=0.632 时间(月)时间(月)健择/顺铂(n=27)吉非替尼(n=27)2.1 6.4 健择/顺铂(n=27)吉非替尼(n=27)PFS:EGFR野生型 OS:EGFR野生型 Gridelli C.et al.J Clin Oncol.2012;30(24):3002-11.EGFR突变未知患者一线治疗：TKI vs.化疗 TORCH研究 试验组 厄洛替尼 150mg/d 顺铂80mg/m2 D1 健择1.2g/m2 D1/8,q3w,6 cycles 标准组 顺铂+健择 顺铂80mg/m2 D1 健择1.2g/m2 D1/8,q3w,6 cycles 厄洛替尼 150mg/d 细胞学或组织学确诊的IIIB*不IV期NSCLC ECOG PS 0-1 分层因素 组织学 吸烟状态 性别 国家 年龄 种族 既往未用化疗(既往曾辅助化疗至少1年以上可入组，但需丌含健择方案)R PD PD*锁骨上淋巴结转移或胸腔积液 EGFR突变未知患者一线治疗：TKI vs.化疗 整体整体EGFR突变未知人群一线使用突变未知人群一线使用EGFR-TKI的的死亡风险死亡风险增加增加24%Gridelli C.et al.J Clin Oncol.2012;30(24):3002-11.若将EGFR-TKI用于EGFR突变未知患者一线，则错失了化疗的最佳时机 化疗用于一线的疗效显著优于二线的疗效化疗用于一线的疗效显著优于二线的疗效(25.6%vs.10.5%)标准治疗组(GP-E)N=380 试验组(E-GP)N=380 健择+顺铂 厄洛替尼 厄洛替尼 健择+顺铂 一线ORR 25.6%8.7%二线ORR 4.7%10.5%Gridelli C.et al.J Clin Oncol.2012;30(24):3002-11.EGFR-TKI一线治疗突变状态未知患者的风险 显著增加患者的死亡风险显著增加患者的死亡风险 显著增加患者的无疾病进