ICU医师必读之八——酸碱平衡.doc

ICU医师必读之八——酸碱平衡 转载请注明来自丁香园 发布日期: 2006-09-02 12:27 文章作者: garvel 文章来源: 丁香园 文章编辑: ache 关键词: 重症监护病房/ICU 酸碱平衡 血气分析 ICU医师必读 1、血气分析基本方法 （1）观察pH ——pH<7.35——酸中毒 ——pH>7.45——碱中毒 ——pH=7.35～7.45——混合酸碱平衡紊乱，正常，完全，代偿的酸碱平衡紊乱。 （2）观察PaCO2 ——PaCO2升高+酸中毒——呼吸性酸中毒 ——PaCO2下降+酸中毒——代谢性酸中毒 ——PaCO2下降+碱中毒——呼吸性碱中毒 ——PaCO2升高+碱中毒——代谢性碱中毒 ——PaCO2与PH均在正常范围——正常或混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒+呼吸性碱中毒。 （3）观察PH与PaCO2的关系 a、呼吸性 ——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.07——急性呼吸性酸中毒 ——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.03——慢性呼吸性酸中毒 ——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.03～0.07——部分代偿或慢性呼吸性酸中毒基础上的急性变化（混合性） 呼吸性碱中毒的变化类似。 b、代谢性 pH与——PaCO2同方向变化，简单的判断方法是pH小数点后两位与PaCO2数值大体相同。 PaCO2每变化10mmHg时相应pH的变化   呼吸性 代谢性   急性 慢性   酸中毒 0.07 0.03 PaCO2=pH小数点后面两位 碱中毒 0.08 0.03 PaCO2=pH小数点后面两位 （4）观察HCO3-与PaCO2的关系 HCO3-随PaCO2的变化反映了是否存在代偿以及代偿是否完全，如代偿不完全则应寻找是否存在混合性的酸碱平衡紊乱。 PaCO2每变化10mmHg时相应HCO3-的变化     呼吸性 代谢性   急性 慢性 急性 慢性 酸中毒 1～1.2 3～4 10 10 碱中毒 2.5 5.0 14 14 （5）代偿限度 a、急性呼吸性酸中毒HCO3-最高不会超过30mmol/l，慢性呼吸性酸中毒由于肾脏参与代偿HCO3-最高可达55mmol/l。 b、呼吸性酸中毒PaCO2可因过度通气而下降，但一般不会低于16～18mmHg。 c、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2下降在成人一般不会低于10～12mmHg，儿童不低于6～8mmHg。 d、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2上升一般不会超过55mmHg，超过这一数值会因PaO2的下降而刺激呼吸中枢兴奋。 e、PaCO2和HCO3-超过上述代偿极限多见于混合性酸碱平衡紊乱。 f、不存在“代偿过度”，如呼吸性酸中毒不可能因代偿而升高到碱中毒水平。 （6）阴离子间隙 a、概念 血浆中未定阴离子和阳离子之差，计算公式： AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-］（正常值：12±4，也有认为10～14） b、意义 一旦确定为代谢性酸中毒时应同时计算阴离子间隙。 AG增大多数提示代谢性酸中毒，如乳酸酸中毒，酮症以及肾功能不全导致的代谢性酸中毒。 可用于混合性酸碱失衡的鉴别诊断，如在单纯AG增大的代谢性酸中毒时，AG增大程度应等于HCO3-的下降程度，一旦两者明显不等，则应考虑到混合性酸碱失衡的存在。 c、举例 假设一单纯代谢性酸中毒，AG为18 （18-12=16）则相应的HCO3-应为19 （25-6=19），如实际为12，则表明同时出现两种类型的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症合并肾小管酸中毒。 2、治疗 （1）代谢性酸中毒 纠正原发病 小苏打应用 ——PH<7.2 ——足够的通气量 ——能够耐受钠负荷 ——NaHCO3(g)=0.3×体重(kg)×BE×84 1000，每次给予1/2量。 血液滤过 （2）代谢性碱中毒 a、氯反应性代谢性碱中毒 尿氯低于10mmol/l，合并ECF减少及血清[CL-]下降，该类型补充CL-可纠正，常见于胃液丢失。 氯离子补充 氯化钠： ——适用于血容量下降 ——补充量（g）=0.3×体重（kg）×（100-当前[CL-]）×58.5/1000 氯化钾 ——补钾前应同时考虑补充镁离子 ——氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。 药物 ——乙酰唑胺 ——H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁 血液滤过 b、氯抵抗性代谢性碱中毒 尿氯大于20mmol/l，ECF增加。这一类型补充CL-无效，如原发性醛固酮增多症。 通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠。 补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。