No输血(制)解读.ppt

输 血 Blood Transfusion 鲁艾林 内容提要(Index)输血的适应证（indication）、途径（route）、速度（speed）和注意事项（attention）大量输血（massive transfusion）输血的并发症（complication）及其防治（prevention）自体输血（autotransfusion）血液成分制品（blood component）和造血生物工程制品（bioengineering product）血液代用品（blood substitute）输血的概念(Conception)输血包括输入 全血（blood)成分血（blood component)血浆代用品（blood substitute)是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的血浆成分丢失或破坏和血容量降低的重要手段。输血曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉anesthesia、无菌术asepsis、输血blood transfusion）之一。输血的作用(Effect)补充血容量 改善微循环 增加携氧能力 提高血浆蛋白 增进免疫力 增进凝血功能 第一节第一节 输血的适应证、途径、速度输血的适应证、途径、速度 和注意事项和注意事项（indication、route、speed attention）一、适应征(Indication)1.大量失血（large losses of blood）2.纠正贫血(correct anemia)3.凝血异常（abnormal coagulation）4.补充血浆蛋白(supply plasma protein)及提高机体抵抗力（increase immunity）1、大量失血（large losses of blood）用于治疗因手术、创伤、烧伤等所致的低血容量休克。通常以红细胞压积hematocrit(Hct)低于低于 30%作为出现缺氧的临界值，亦是输血的明确指征明确指征。2、纠正贫血（correct anemia）贫血病人由于心率加快、搏出量增加而加重心肌负荷，加之原有的慢性疾病，增加了麻醉和手术的危险性，故应将Hb维持在100g/L。术前准备时间充足（1014天），可通过肠内、外营养调节并辅用红细胞生成素治疗；时间较短，可通过少量多次输血加以纠正。每天输注不超过1个单位的浓缩红细胞。3、凝血异常（abnormal coagulation）可通过输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆纠正凝血异常所致的出血。最好对因输注血液成分，如血友病输抗血友病球蛋白，纤维蛋白原缺乏症输纤维蛋白原制剂或冷沉淀，血小板减少者输血小板。4、补充血浆蛋白(supply plasma protein)及提高机体抵抗力（increase immunity）输血可提高血浆蛋白包括抗体和补体等。输注浓缩粒细胞可提高抗感染能力。二、途径（二、途径（route）周围静脉(peripheral vein)穿刺输血，为一般常用方法。中心静脉(central vein)置管输血，在病情重、大出血及静脉穿刺困难时。动脉(artery)输血，用于急性大出血。三、速度（三、速度（speed）成人5ml/min，老年或心脏病人约 1 ml/min，小儿10滴/分钟。大出血病人输注速度宜快，要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、意识状况调节输血的量和速度。术前输血宜12ml/min;术后早期因水钠潴留，若无明显失血，输血速度应予控制。四、注意事项（四、注意事项（attention）严密查对（strictly check）：输血前仔细核对供血者与病人的姓名、性别、血型(blood group)、交叉配血报告、瓶号、血袋的严密性、血液的外观、所用的抗凝剂及保存时间。不加药物（no medicine）：除生理盐水外，血液中不宜加入任何药物，以免产生溶血或凝血。加强观察（observation）：输血中应观察病人反应，特别是体温、脉搏、血压及尿色。输血后血袋应保留一段时间（2小时左右）以备化验检查之用。第二节第二节 大量输血大量输血（massive transfusion）大量输血是指一次输血量大于2500ml，或24小时内输血量达到或超过5000ml。大量输血可引起病人代谢状况的显著改变，导致下述一些特殊的并发症。一、低体温一、低体温 多由大量输注冷藏血所致。低体温可损害血小板的功能，当体温低于34时，即使血小板和凝血因子计数正常，血液也失去了其正常的凝固性。二、电解质、酸碱平衡紊乱二、电解质、酸碱平衡紊乱 快速输血速度超过100150ml/min，库存血中高钾离子浓度可致高钾血症高钾血症。抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可致碱中毒碱中毒。严重碱中毒时由于增加了血红蛋白对氧的亲和力，导致组织缺氧组织缺氧。大量输库存血，由于血浆的酸度和钾离子浓度增高，可致代谢性酸中毒代谢性酸中毒。及时的血气分析和电解质检测有利于上述的诊及时的血气分析和电解质检测有利于上述的诊断。断。三、枸橼酸中毒三、枸橼酸中毒 大量输注的抗凝剂枸橼酸钠可使离子钙被过分结合导致低钙血症低钙血症。可引起低血压、脉压差减小，终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。临床表现为抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心率失常，血压下降，甚至心跳骤停。四、四、2，3-DPG变化变化 储存3周的红细胞2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）含量明显下降，氧离曲线左移，Hb的氧释放量下降，组织缺氧。五、凝血功能变化五、凝血功能变化 在16下保存时间超过24小时的血液，其血小板活力几乎都已丧失。大量输入库存血所致的血小板减少、低温和酸中毒可加重病人的凝血功能障碍。大量输血并发症的防治 大量输血时要有充分的思想准备，一方面快速输血，一方面做好血液的加温和病人的保暖工作。注意监测病人的血气和电解质变化，及时加以纠正。每输5001000ml血宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml以预防枸橼酸中毒。发现凝血功能障碍时，应及时补充新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，或根据凝血因子缺乏情况相应补充。第三节第三节 输血的并发症及其防治输血的并发症及其防治 （Complications and Prevention）输血可能发生不同程度的输血反应和并发症，严重时可危及生命，应有足够的认识。严格掌握适应症，遵守输血操作规程。一、非溶血性发热反应一、非溶血性发热反应 (non-hemolytic febrile reaction)是指与输血有关但不能用其它任何原因解释的体温升高1或1以上，为最常见最常见的输血不良反应。多发生于反复输血或多次妊娠的受血者，由于体内产生抗白细胞或血小板抗体引起的免疫反应所致。临床表现为寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，有时伴有恶心、呕吐。症状多在输血1小时后发生，持续12小时后自行消退。预防有赖于严格执行无致热原技术与消毒技术，多次输血或经产妇病人应输不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。发生发热反应时应减慢输血速度，严重者停止输血，同时给予退热、镇静药。二、过敏反应（过敏反应（Allergy reaction）原因原因：过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，反应抗体为IgE型；病人多次输血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白，尤以抗IgA抗体为主。临床表现临床表现：轻者表现为局部或全身皮肤瘙痒(pruritus)或荨麻疹(urticaria)。重者出现喉头水肿(larynx dropsy)、呼吸困难(dyspnea)，甚至过敏性休克(allergic shock)。预防预防：有过敏史者不宜献血。献血前4小时献血员不吃蛋白质丰富的食物。有过敏史者，输血前半小时肌注异丙嗪50mg，并选用洗涤红细胞输注。治疗治疗：对已发生过敏反应者应停止输血，保持静脉输液通畅，可肌注异丙嗪50mg或皮下注射肾上腺素(adrenaline)1ml和静脉滴注氢化可的松100200mg。合并呼吸困难者应作气管插管(tracheal cannula)或气管切开，以防窒息(asphyxia)。三、溶血反应（三、溶血反应（Hemolysis reaction）是输血最严重最严重的并发症，可引起休克，急性肾功能衰竭甚至死亡。常见原因为误输ABO血型不合的红细胞所致，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。少数可由血液在输血前处理不当，如保存时间过长，温度过高或过低，血液受到剧烈震动或误加入低渗液体致大量红细胞破坏所致。三、溶血反应（三、溶血反应（Hemolysis reaction）典型的临床表现：为输入异型血1020ml后病人即感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急促、脉搏细速，甚至休克；随后出现血红蛋白尿及异常出血；若末及时有效地纠正休克，则出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状。术中溶血最早的征象术中溶血最早的征象是不明原因的血压下降、手术野渗血和血红蛋白尿。三、溶血反应（三、溶血反应（Hemolysis reaction）诊断诊断：对疑有溶血反应者，立即停止输血，抽静脉血观察，溶血者血浆呈粉红色；同时作离心涂片检查，溶血时血清内含血红蛋白；溶血时病人尿呈褐色或深褐色，并可发现尿内血红蛋白；立即对供血者和受血者重新作血型监定、交叉配合试验及作细菌涂片和培养以查明溶血原因。三、溶血反应（三、溶血反应（Hemolysis reaction）治疗的重点是治疗的重点是：抗休克：输入血浆、低右或同型新鲜全血纠正休克，改善肾脏血流灌注。保护肾功能：血压稳定时静注20%甘露醇或速尿，促进血红蛋白自尿中排出；静注5%碳酸氢钠碱化尿液，促进血红蛋白溶解，防止肾小管阻塞。维持水、电解质与酸碱平衡。防治DIC。如输入异型血量过大或症状严重时，可考虑换血治疗。发生少尿、无尿时，按急性肾功能衰竭处理。三、溶血反应（三、溶血反应（Hemolysis reaction）延迟性溶血反应延迟性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR）多发生在输血后714天，出现不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。近来认为它可引起全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症（systemic inflammatory respose syndrome,SIRS）,临床表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞减少，血压升高或外周阻力下降甚至休克、ARDS致多脏器功能衰竭等，应引起注意。一般可通过置换性输血治疗。DHTR主要由于输入末被发现的抗体致继发性免疫反应造成。四、细菌污染反应四、细菌污染反应（Bacteria Contamination Reaction）较少见，但后果严重。常见的细菌为革兰氏阴性杆菌。原因原因：采血或输血时无菌技术不严，操作不规范；输血用具消毒不严或放置时间太久；献血员有化脓性病灶；血液在室温中放置时间太长或输血时间太长等。四、细菌污染反应四、细菌污染反应（Bacteria Contamination Reaction）快速的诊断方法快速的诊断方法：立即对血袋内剩余血液作直接涂片检查，同时对病人血和血袋血作细菌培养。预防预防：严格采血、贮血和输血中的无菌操作制度。凡血袋内血浆混浊或血浆呈粉红色或黄褐色、以及血浆发现较多气泡者均认为有细菌污染而不能使用。治疗治疗：对疑有细菌污染反应，应立即停止输血，进行抗感染和抗休克治疗。五、循环超负荷五、循环超负荷（Circulation Overload）原因原因：输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力。原有心功能不全，对血容量增加承受力小。原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。常见于心功能低下、老年、幼儿或慢性严重贫血病人。五、循环超负荷五、循环超负荷（Circulation Overload）临床表现临床表现为肺水肿(pulmonary dropsy)、颈静脉怒张、中心静脉压增高及出现奔马律等。预防预防：对心功能低下者应控制输血速度和输血量，严密监测。治疗治疗：停止输血，吸氧，使用强心(cardiac tonic)和利尿药(diuretic)。六、输血相关的急性肺