NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎).ppt

THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 Necrotizing Necrotizing EnterocolitisEnterocolitis，NECNEC 浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院NICU THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 内内 容容 定义/发病特点 危险因素/发病机制 病理特点/临床表现 预防/治疗 预后 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 定定 义义 NEC（necrotizing enterocolitis）一种获得性的新生儿肠功能紊乱，是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激，导致严重肠损伤的终末期表现。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 发发 病病 率率 其其发病率达发病率达0.72-2.10，住院住院病死病死率达率达1620。在重症。在重症NEC、极低出生体质量、极低出生体质量儿儿(VLBWI)以及需要手术治疗的以及需要手术治疗的NEC患者中病死率患者中病死率更高。更高。Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20(6)：498506 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 90%20%70%10%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%低体重儿足月儿NEC发病率 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 40%10%0%100%40%20%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1000g2500g出生体重NEC死亡率 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 20.213.85.42051015202534周足月儿胎龄发病时间（天）THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 发病特点发病特点 无季节、地区、黑、白、男、女差异 体重越低，发病率高、死亡率高 足月儿与早产儿临床表现不同 胎龄越小发病率越高，发病时间越晚 可散发，但NICU有流行性趋势 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 危险因素危险因素 遗传易感性遗传易感性 早产早产/低出生体重低出生体重 肠道菌群失衡肠道菌群失衡 感染感染 肠内喂养方式肠内喂养方式 药物药物 围产期窒息、缺氧围产期窒息、缺氧 其他其他 交换输血交换输血 IUGRIUGR PDAPDA 脐插管术脐插管术 中华儿科杂志，中华儿科杂志，2013，51（5）：）：340-344 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 发病机制发病机制 保护机制 谷氨酰胺/精氨酸 肠道微生物 损伤机制 早产及喂养不当 炎症介质 缺氧缺血 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 炎症因子风暴炎症因子风暴 肠腔内容物 致病菌 益生菌 上皮 血管 喂养 发病机制发病机制 感染：菌群失调 缺血缺氧性损伤 肠功能异常：早产儿 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 喂喂 养养 多数患者多数患者NEC发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐发生在已经开始肠道喂养，并且喂养量逐渐增加的时候增加的时候 早产儿延迟喂养没有保护性作用早产儿延迟喂养没有保护性作用 喂养量增加速度与喂养量增加速度与NEC的发生无明确关系的发生无明确关系 人工喂养发病率比母乳喂养高人工喂养发病率比母乳喂养高6倍，比人工加部分母乳高倍，比人工加部分母乳高3倍。捐献奶和母乳没区别倍。捐献奶和母乳没区别 母乳喂养具有一定的保护作用：母乳喂养具有一定的保护作用：SIgA，溶菌酶、巨噬细，溶菌酶、巨噬细胞，寡聚糖，胞，寡聚糖，PAF水解酶水解酶 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 感感 染染 正常菌群受损、致病菌直接感染正常菌群受损、致病菌直接感染/定植定植 梭状芽孢杆菌：梭状芽孢杆菌：C型产气型产气-耐热耐热 大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌 NICU的的VLBW菌群失调和异常定植原因菌群失调和异常定植原因 广谱抗菌素和延迟肠道喂养广谱抗菌素和延迟肠道喂养 NEC患儿仅患儿仅1/3血培养阳性血培养阳性 胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广胎龄越小，定植细菌耐药率高、耐药谱广 具有流行性，但病原至今未明具有流行性，但病原至今未明 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 肠功能异常早产儿不成熟肠功能异常早产儿不成熟 肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损 分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖 杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位生细菌移位 肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖 炎症因子刺激下更易产生炎症反应炎症因子刺激下更易产生炎症反应 先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 肠壁损伤肠壁损伤 缺血缺氧性损伤缺血缺氧性损伤 宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的35%50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与实验研究显示单纯缺氧与NEC无关。无关。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE NECNEC相关细胞因子相关细胞因子 促进 抑制 炎性因子 TNF-a IL-1ra IFN-r IL-10 IL-1b IL-11 IL-6 TGF-b IL-8 IL-18 血管机制 PAF PAF水解酶 NOS NO 其他 MMP、SCFAs 糖皮质激素 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 病理特点病理特点 特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，特征：弥漫型或斑点性肠壁坏死或肠壁内积气，病变范围不一。病变范围不一。最易受累部位：回肠末端和结肠。最易受累部位：回肠末端和结肠。镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，镜下：凝固性坏死，黏膜下层弥漫性出血坏死，肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临肌肉层断裂或坏死，严重者出现坏死性穿孔，临床床DIC时，肠壁血管内可见微血栓。时，肠壁血管内可见微血栓。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 正常肠黏膜正常肠黏膜 NEC肠黏膜肠黏膜 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 临床表现临床表现 全身表现 胃肠道表现 辅助检查 实验室检查 临床分期 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 临床表现全身临床表现全身 呼吸暂停或呼吸困难 少哭、少动、昏睡 体温不稳定 “不对劲”酸中毒（代谢性或呼吸性）血糖不稳定 灌注不足或休克 弥漫的血管内凝血（DIC）非特异性非特异性 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 肠梗阻表现：腹胀、呕吐出现最早 腹胀，70%病例最常见的早期体征 胃排空延迟，胃内容物潴留，喂养不耐受 胃液和胆汁引流量增多，可见于2/3的病例 腹部触痛，腹围增加，肠型，肠鸣音消失 潜血便或肉眼可见的便血 大便性状改变或腹泻 腹部团块、腹壁红斑 临床表现胃肠道临床表现胃肠道 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE LABLAB检查检查 血、便常规、血气分析、血培养 血小板、CRP水平反映病程进展情况 监测细胞因子的水平：判断NEC严重度 早期诊断困难 肠道脂肪酸结合蛋白（I-FABP）肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP）B-葡萄糖苷酶（CBG）THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 特殊检查特殊检查 X-ray 胃肠道动力性肠梗阻：早期表现 胃肠壁积气：特征性表现 气腹：肠穿孔 MRI B超 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 临床分期临床分期 Bell临床分期：III期/6期 .Walsh MC.Padiatr Clin North Am,1986,33:179201 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE I期A：可疑NEC 全身症状是非特异性非特异性的，包括：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。胃肠道：胃储留、粪OB（+）。X线检查：正常或非特异性。肠道充气分布不均匀 部分肠管呈管状扩张 部分细小痉挛且肠壁增厚模糊 I期B：临床NEC，同上，+鲜血便 临床分期临床分期I I期期 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 轻度NEC 全身症状类似于一期 胃肠道：腹胀明显，可伴有或无触痛，肠鸣音消失，肉眼可见的血便。X线检查：肠梗阻，伴局灶性肠壁积气。立位或水平侧卧肠腔内有液气平面 特征性表现：囊样积气-泡沫状透亮影，双轨征、细条状、或环状透亮影 胃壁和结肠壁也可见积气 临床分期临床分期IIII期期A A THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 中度NEC 全身症状：轻度酸中毒、血小板减少。胃肠道：腹