ICU中的应激性黏膜病变-(SRMD)pocketingslides.ppt

ICUICU中的应激性黏膜病变中的应激性黏膜病变 (SRMD)(SRMD)阿斯利康医学信息沟通专员阿斯利康医学信息沟通专员 何枣何枣 阿斯利康医学信息沟通专员阿斯利康医学信息沟通专员 何枣何枣 应激性黏膜病变应激性黏膜病变(SRMD)SRMD)应激性黏膜病变（应激性黏膜病变（Stress Related Mucosal Stress Related Mucosal Disease,SRMD):Disease,SRMD):应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展应激导致的黏膜损伤（浅表黏膜破坏）发展到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续到应激性溃疡（集中的深层黏膜破坏）的连续过程过程 ClinicalTherapeutics 2004;26:197-213.Lab Invest 1971;25:491502 AACN Advanced Critical Care 2007;18:119-28 ClinicalTherapeutics 2004;26:197-213.应激性黏膜损害应激性黏膜损害 应激性溃疡应激性溃疡 SRMDSRMD在在ICUICU的发病率的发病率 SRMD Incidence%进入进入ICU24ICU24小时内内镜发现有胃十二指肠或上小时内内镜发现有胃十二指肠或上消化道损害的证据消化道损害的证据 7575-100100 显性出血（定义为咖啡色呕吐物需要灌胃，呕显性出血（定义为咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血，或黑便伴血，或黑便伴/不伴血红蛋白或血细胞压积不伴血红蛋白或血细胞压积的变化）的变化）6 6 临床上显著出血（定义为胃十二指肠出血并伴临床上显著出血（定义为胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如，血液动力学损害，需要有重要并发症，如，血液动力学损害，需要输血，需要外科手术）输血，需要外科手术）2 2-6 6 Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177.Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314.N Eng J Med 1994;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575.Am J Med 1984;76:623-630 SRMDSRMD的常见病因（应激源）的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001 多种疾病均可导致多种疾病均可导致SRMDSRMD的发生，的发生，ICUICU中的常见疾患多为中的常见疾患多为SRMDSRMD的应激源的应激源:MODS/MOF 严重烧伤严重烧伤 重型颅脑外伤重型颅脑外伤 严重心理应激严重心理应激 全身严重感染全身严重感染 休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后 严重创伤、大手术严重创伤、大手术 心脑血管意外心脑血管意外 SRMD 应激性黏膜病变应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制的发生机制 Silen W.Hosp Pract.1980;15(3):93-100.重症患者由重症患者由SRMD发生临床显著出血的危险因素研究发生临床显著出血的危险因素研究（the Canadian Critical Care Trials Group 进行的具有里程进行的具有里程碑意义的危险因素研究）碑意义的危险因素研究）研究结果提示机械通气患者的出血研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的危险性是非机械通气患者的25.5倍倍 单因素回归分析 17.9%0.0%0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%胃内 pH4胃内 pH4胃内 pH4应激性溃疡发生率（）应激性溃疡发生率（）Martin LF,et al.SRMDrgery.1980;88:59 p4是预防应激性溃疡的关键是预防应激性溃疡的关键 保持保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键疗关键 Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43 中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血及其出血 严重创伤、高危人群的预防：严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日毫克每日2次次，使胃内使胃内pH迅速迅速上升至上升至4以上以上 应激性溃疡并发消化道出血的治疗应激性溃疡并发消化道出血的治疗 迅速提高胃内迅速提高胃内pH，使之上升至使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件栓溶解，创造胃内止血必要条件 推荐的用药是推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议.中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001 不同抑酸剂对胃内酸度控制比较不同抑酸剂对胃内酸度控制比较 Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16 6.426.424.314.313.733.733.333.330 01 12 23 34 45 56 67 7奥美拉唑40mg 奥美拉唑40mg q12h q12h 法莫替丁40mg 法莫替丁40mg q12hq12h雷尼替丁50mg 雷尼替丁50mg q8hq8h西咪替丁200mg 西咪替丁200mg q6hq6h0 0101020203030404050506060707080809090100100pH平均值pH平均值pH4时间pH4时间%pH 88.5%51.8%44.3%32.6%59%59%38%38%30%30%28%28%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%洛赛克洛赛克 首剂负荷剂量首剂负荷剂量+8mg/h静脉滴注静脉滴注 洛赛克洛赛克 首剂负荷剂量首剂负荷剂量+40mg/6h静脉推注静脉推注 雷尼替丁雷尼替丁 50mg+0.25mg/Kg/h 静脉滴注静脉滴注 雷尼替丁雷尼替丁 100mg/6h 静脉推注静脉推注*洛赛克洛赛克和和H2RA24h胃内胃内pH6时间比较时间比较 与与洛赛克洛赛克静脉滴注相比，静脉滴注相比，*P=0.003,*P=0.014 Netzer P,Gaia C,Sandoz M,et al.Am J Gastroenterol.1999;94(2):351-7.第第一天胃内一天胃内pH6时间百分比时间百分比 预防预防SRMD的获益的获益-明显降低出血发生的危险明显降低出血发生的危险 洛赛克预防治疗降低出血的疗效显著优于洛赛克预防治疗降低出血的疗效显著优于 H2RA 63105101520253035洛赛克洛赛克(n=32)雷尼替丁雷尼替丁(n=35)临床重要出血发生率临床重要出血发生率%P=0.013 Digestive Diseases and Sciences 1997;42:1255-1259,Am J Health-Syst Pharm 1999;56:347-379 多项研究荟萃分析提示预防性治疗能显著降低出血风险超过6060，洛赛克的疗效显著优于H2RAH2RA 洛赛克洛赛克 针剂有效治疗剂量显著降低针剂有效治疗剂量显著降低 溃疡性出血内镜治疗后的再出血率溃疡性出血内镜治疗后的再出血率 4.2%4.2%5.8%5.8%6.7%6.7%20.0%20.0%21.7%21.7%22.5%22.5%0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%洛赛克洛赛克 有效治疗剂有效治疗剂量(n=120)量(n=120)安慰剂(n=120)安慰剂(n=120)治疗后治疗后 3 3天内天内 治疗后治疗后 7 7天内天内 治疗后治疗后 3030天内天内 P0.001 P0.001 P4pH4的时间达的时间达2121小时小时,满足应激性粘膜病变预防满足应激性粘膜病变预防的要求的要求 治疗上消化道出血疗效明确治疗上消化道出血疗效明确 治疗剂量可以有效提高并治疗剂量可以有效提高并维持胃内维持胃内pH6pH6时间达到时间达到2020小时，符合小时，符合UGBUGB的治疗要求的治疗要求 适应症广泛适应症广泛 消化性出血和预防应激性粘膜病变二大消化性出血和预防应激性粘膜病变二大适应症适应症 卓越胡安全性卓越胡安全性250250万人次的临床使用经验万人次的临床使用经验,良好的安全良好的安全性性,对孕妇对孕妇,胎儿胎儿/新生儿均可使用新生儿均可使用