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输血不良反应输血不良反应 周吉华 输血不良反应 定义：在输血过程中或输血后受血者发生了 用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。分类：即发反应：输血期间或输血后24小时内。按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。免疫反应：发病与免疫因素有关。按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关。发生率：无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。输血不良反应的分类 即 发 型反 应 迟 发 型反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性 枸橼酸中毒 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞 非溶血性发热输血反应 病因：1致热原：极其少见；2细菌污染：极其少见；3免疫反应：国内比较多见。多次输入HLA不相合的白细胞，血小板，机体产生抗体，以白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。临床表现：输血开始15分钟数小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。注意与轻症溶血反应和细菌污染输血反应鉴别。预防：1采、输血器具和制剂应无致热原；2.采血和输血应无菌操作；3.反复出现发热反应者应选用：(1)少白细胞的红细胞；(2)洗涤红细胞；(3)床边白细胞过滤器。过敏反应 具有过敏体质受血者输入了含有某种抗原的供血者血液或反复输血致受血者体内产生抗体后，在输血时发生过敏反应。初次可以是供血者血液重抗原物直接引起受血者体内肥大细胞释放活性物质所致。病因：(一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体：1、1gA缺乏者：再次输血 多次输血 类特异性抗IgA 过敏性休克。所有血制品均可在此类患者引发过敏反应。2、IgA正常者：多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。(二)过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。(三)被动获得性抗体：如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。临床表现：(一)轻度：皮肤骚痒、红斑、荨麻疹、血管神经 性水肿（颜面部居多）；(二)重度：支气管痉挛、喉头水肿、哮喘甚至过敏性休克。输血：输洗涤红细胞。轻度：（洗3次）；重度：（洗56次）。溶血反应 病因：因输过（异型）血或妊娠被免疫 再次输血“回忆反应”受血者体内抗体 与供血者RBC反应致溶血。除 ABO以外其他血型配血不合亦可引起：Rh、Kidd、Kell、Duffy等血型不合较多见。即发型：可在输血开始后数分钟内出现症状。迟发型：症状在输血后310天出现。正在发生严重的溶血性反应的意识清楚的患者，可很快出现相关症状与体征在输血后数分钟内，输血量只有510ml的时候即可出现。因此必须在输血开始阶段密切观察。对意识不清或处于麻醉状态的患者来说，因DIC引起的低血压和出血不止可能是配血不合输血的唯一表现。临床表现：发热、贫血、黄疸、偶尔出现血红蛋白尿，可伴有休克、肾衰、DIC。实验室检查：发现血型不合、血红蛋白尿、游离胆红素增高、血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。预防:1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真 填写在输血申请单上；2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质 配血，还应加用其它方法交叉配血；3短期内多次接受输血的受血者，输血前应作抗体筛选试验。细菌污染性输血反应 污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌（特别是假单胞菌）可在26生长，特别危险。嗜冷菌和非嗜冷菌当血液温度升高时（在室温条件下）能快速增殖。RBC和PLT浓缩液发生细菌污染的比率分别为0.04%和1%2%。原因：保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者献血时处于菌血症状态（有局部感染灶）；血液贮存温度过高（要求42）；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。临床表现：轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克、肾衰和DIC。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。诊断：取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊。输血相关循环超负荷（TACO）TACO是输血诱发的充血性心力衰竭，可危及生命。常见于年幼和60岁以上的老人。发生率占当地人口的1%8%。TACO通常在输血后12小时内发生呼吸窘迫。高危受血者，如年老或婴幼儿发生呼吸窘迫的时间会提前。临床特点是紫绀、血压升高、脉压增大及心动过速。头痛并非特异性症状，但较为常见。TACO的病程并不都呈良性经过，有些病人可能需要更深入的院内治疗和较长的住院时间。诊断：输血过程中或输血后发生急性或日益加重的呼吸窘迫应考虑TACO。鉴别诊断：包括心源性心力衰竭、TRALI、溶血性输血反应和过敏性输血反应。血压升高有助于排除TRALI，可考虑是溶血反应和过敏反应。中心静脉压和肺锲压升高应诊断为TACO。治疗：缓解症状和迅速降低血容量是最佳治疗措施。首先要让病人取坐位及吸氧，如果症状持续，接着应用利尿剂以降低血浆容量或采用降低血容量的放血疗法。输血相关性急性肺损伤（TRALI）TRALI是一种综合征，其主要临床表现是呼吸 困难、肺水肿、低氧血症和低血压。症状多在输血后6小时之内发生，但输注血浆制品可在2小时之内发作。死亡率为5%14%。发病机制尚不明确，输入血液成分中所含粒细胞或单核细胞HLA抗体，在发病机制中起关键作用。目前，尚无特异性实验室诊断方法，胸片示弥散性阴影。治疗有助于减轻症状。所有含血浆的血液制品都有可能引起TRALI，包括全血、红细胞、血小板、粒细胞和新鲜冰冻血浆。但冷沉淀和静注免疫球蛋白却很少引起本病。TRALI伴有的低血压，其特点是对液体治疗无改善。且有低血压者常预示病情严重。中心静脉压和肺锲压通常正常。TRALI的发病机制可能有免疫机制和非免疫机制参与。免疫机制可能与供血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和/或抗粒细胞特异性抗体有关。抗单核细胞和抗淋巴细胞抗体也有过报道。抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。诊断：TRALI是排除性诊断。必须确定有无发病条件存在，首先查明病人是否在6小时内输过含有血浆的血液制品引起的急性呼吸窘迫；其次要排除引起呼吸窘迫的其他原因。治疗：根据疾病的严重程度采取相应的治疗措施。吸氧，气管插管，机械通气，升压剂，皮质类固醇和利尿剂。预后：与ARDS相比，TRALI预后较好，不留远期后遗症。迅速作出诊断并给予恰当治疗是改善预后的关键。肺微血管栓塞 病因：血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径 为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）临床表现：在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。预防：(一)采用微孔滤器（2040m）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血 如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。输血后紫癜（PTP）本病多见于妊娠过的妇女；多在输血后510天发病；病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。临床表现：血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血症状。白种人群中2.1为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。*本病通常为自限性疾病，发病 510天后恢复，故报道较少。治疗：类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；血浆置换。输随机供者血小板无效。预防：输注不含受血者抗体所针对的血小板特异性抗原的浓缩血小板。输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）TAGVHD漏诊率高，疗效差，病死率90。1987年国外才首次确诊。发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关 TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性 比非亲属间输血高1121倍。HLA相合者常为有血缘关系亲属。临床表现：症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹、脱皮多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。血液辐照预防TA-GVHD 原理：应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。需要辐照的血液：全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。适应证：严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。铁超负荷 人体没有清除体内多余铁的生理机制，故依赖输血的患者在经过一定时间后，可在体内积累铁，导致血色素沉着症。可致器官功能衰竭，特别是心衰和肝衰。治疗可用铁螯合剂如去铁铵，增加铁的排出。输血传播疾病 HIV-1和HIV-2 HTLV-I和HTLV-II（人类T淋巴细胞病毒）乙肝和丙肝 梅毒 美洲锥虫 疟疾 巨细胞病毒（CMV）其他不太常见的输血传播疾病包括：人类细小病毒B19 布鲁菌病 EB病毒 弓形体病 传染性单核细胞增多症 莱姆病 大量输血并发症 大量输血定义为24小时内输血量与患者全部血容量相当或更多的输血：成人：70ml/kg 儿童或婴儿：8090ml/kg 包括：酸中毒 高钾血症 枸橼酸盐中毒和低钙血症 纤维蛋白原和凝血因子减少 血小板减少 弥漫性血管内凝血 体温过低 微聚物 输血与免疫抑制 1973年Opelz等首先报道：输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥反应，提高异体肾移植的存活率。多数研究表明：反复多次输血 免疫调节作用（免疫抑制）提高移植器官存活率 促使肿瘤复发 术后感染 国内一项实验也研究了输血对结肠癌病人术后免疫功能的影响，结果显示输血对T淋巴细胞免疫系统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，提示输血可能增加病人术后肿瘤的复发。发生输血不良反应时的处理程序 发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）1、立即停止输血，同时观察剩余血外观；2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析；3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血 反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序。临床上常常忽略的是：1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球 蛋白试验的检测；2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。血库收到输血反应的样本后，应当立即分析：1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记 录；2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反 应后采集的样本）；3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩 余血的ABO血型；4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配 血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）；5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定；6、抗体筛选，抗体鉴定；7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）。检测输