ICU教学查房.ppt

ICU教学查房 病例介绍 患者，ICU11床 男性，50岁，因“车祸致全身多处伤伴意识丧失3小时余”于1-14急诊入院。急诊入院时情况 患者于入院前3小时（1-14）骑电瓶车不慎被集装箱卡车撞伤，当即昏迷，后被“120”送来我院。来院时患者神志昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。心率88次/分，血压81/50mmHg，氧饱和度83。GCS评分5 GLASGOW昏迷量表 1 1 无运动无运动 2 2 刺痛时肢刺痛时肢体伸直体伸直 1 1 不能言语不能言语 3 3 刺痛时肢刺痛时肢体屈曲体屈曲 2 2 只能发声只能发声 1 1 不睁眼不睁眼 4 4 刺痛时躲刺痛时躲避避 3 3 答非所问答非所问 2 2 刺痛睁眼刺痛睁眼 5 5 刺痛能定刺痛能定位位 4 4 回答有错回答有错误误 3 3 呼唤睁眼呼唤睁眼 6 6 按吩咐动按吩咐动作作 5 5 回答准确回答准确 4 4 自动睁眼自动睁眼 评分评分 运动反应运动反应 评分评分 言语反应言语反应 评分评分 睁眼反应睁眼反应 三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分为深度昏迷。急诊处理 急诊予气管插管机械通气、左侧胸腔闭式引流、建立静脉通路补液扩容、多巴胺应用维持血压（7.5ug/kg/min持续静脉维持）、止血、备血等处理。生命体征相对稳定后行CT检查提示“蛛血，左顶部头皮软组织挫伤；颈椎CT平扫未见明显异常；左肩胛骨粉碎性骨折；左锁骨肩峰端骨折；左侧第3-8后肋骨折伴错位；多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气；左侧胸腔引流中。气管插管中。左侧液气胸；右侧少量胸腔积液；左侧后背部软组织挫伤积气；骨盆CT扫描未见明显骨折征象。”腹部超声检查提示“肝、胆、胰、脾未见明显异常；腹腔内未见明显积液。”心电图检查提示“窦性心律，肢体导联低电压，ST段轻度改变。”诊断及诊断依据 1、休克（创伤失血性休克、缺血缺氧性休克、中枢性休克）诊断依据：患者车祸外伤史明确，左侧胸腔等全身多处出血，来院时血压81/50mmHg，目前多巴胺间羟胺持续静脉持中，考虑患者严重多发伤、多处肋骨骨折致创伤失血性休克，病程中出现缺血缺氧致缺血缺氧性休克，患者严重颅脑外伤，目前意识不清、双瞳不等大、巴氏症阳性，考虑中枢性休克不能排除。故诊断。2、急性呼吸衰竭 诊断依据：患者有明确胸部外伤史，来院时氧饱和度83，后予气管插管呼吸机辅助通气。结合动脉血气分析可诊断。3、车祸多发伤 蛛血，脑挫伤，弥漫性轴突损伤，脑干损伤？，脑脊液耳漏；左侧液气胸，左侧第3-8后肋骨折伴错位，右侧少量胸腔积液；左肩胛骨粉碎性骨折，左锁骨肩峰端骨折，多发胸椎棘突骨折；左侧胸背部皮下软组织积气，左侧后背部软组织挫伤积气；全身多处皮肤软组织挫裂伤 诊断依据：患者车祸外伤史明确，来院时昏迷，呼之不应，刺痛右侧肢体可回缩，左侧肢体无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3mm，对光反射不明显，右侧直径约2mm，对光反射存在，左侧外耳道流血。双侧胸廓对称，双侧呼吸左侧减弱，左侧胸壁可及皮下气肿。腹平、软，触诊不满意。四肢未见畸形，左肩肿胀，皮下瘀血，左肩、左肘、左胫前等多处皮肤挫裂。结合影像学检查可诊断。入ICU后外科相关处理 1、患者颅脑外伤，双侧瞳孔不等大，神经外科会诊认为目前无手术指征，建议观察神志、瞳孔、生命体征变化，及时复查头颅CT，维持生命体征平稳；2、患者入科搬动过程中左侧胸腔短期内引流出血性液体约300ml，后左侧胸腔出血速度明显减缓，胸外科医师看过病人后认为无明显活动性出血征象，无开胸探查指征，注意观察引流液性状及量，保持引流管在位、通畅；3、患者多发骨折，左肘皮肤裂伤，活动出血，骨科会诊予左肘伤口清创缝合；基本生命支持（BLS）:机械通气 机械通气的目的 气管插管呼吸机辅助通气，注意气道护理，保持气道通畅；充分氧合 患者多发肋骨骨折，提供气道内压力，胸廓内固定作用 基本生命支持（BLS）：纠正休克 止血、输血、补液扩容、血管活性药物维持血压，保证重要脏器灌注；监测CVP，根据CVP、血压、尿量等调整补液量、速度及血管活性药物剂量 内科处理 亚低温（冰帽）、镇静（冬眠合剂）、促进神经恢复及避免躁动致出血加重 止血（巴曲亭等）、补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血浆等纠正凝血功能 脱水降颅压（甘油果糖、人体白蛋白+速尿）、促醒（纳洛酮）、营养脑细胞（苏肽生）治疗 能量支持、化痰、抗感染、抑酸护胃治疗；亚低温对脑损伤保护作用的机理 1 2 保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压 3 亚低温抑制有害物质释放，减少对脑组织的损害 降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积 脑部温度每降低1，脑代谢可降低6.7%，颅内压下降5.5%。亚低温对脑损伤保护作用的机理 4 亚低温抑制氧自由基的产生 5 亚低温增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复 6 亚低温减少Ca2的内流，调节钙蛋白激酶活性 亚低温作用时程 存在争议。国外有人（美国）提倡所有病人一律用2448小时短时程。有人（日本）主张一律714天长时程。我国主张治疗时程取决于患者的脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度。颅内高压及其处理 初始GCS评分8分的颅脑外伤患者均应在条件许可下行ICP检测。颅内压监测.较腰穿测压准确，可动态了解颅内压变化。a.轻度升高，压力为2.02.7kP.（1520mmHg）。b.中度升高，2.85.3kP（2140mmHg）。c.重度升高，5.3kP（40mmHg）。甘露醇OR甘油果糖？甘露醇降颅压速度快，幅度大。但其存在导致肾损害的副作用。甘露醇在体内不被吸收，9 0 以上以原形经肾脏排泄。因用量大，时间长，输注速度快，可引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞肿胀，肾组织水肿，肾小管受压闭塞，或肾小管阻塞，从而引起急性肾功能衰竭，同时影响水电解质的重吸收，使尿液溶质排泄增多，血电解质紊乱，发生低钠或高钾血症。甘油果糖(1 0 甘油，5 果糖，0.9 氯化钠)的渗透压是人体血浆的7倍，经静脉输液后能提高血浆渗透压，在血浆和脑之间形成渗透压梯度,使水从脑转移向血浆，从而使脑组织脱水，并使脑脊液的产生减少，降低颅内压，消除脑水肿。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用。甘油果糖进人体内参与代谢，产生水和二氧化碳，同时每500ml 可提供320大卡的热量。通过血脑屏障进入脑组织，氧化成磷酸化基质，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活力，使脑代谢改善。同时甘油果糖能有效地改善血流变学状态,改善微循。增加脑血流量及供氧量。策略选择：气管插管OR气管切开？患者病程第3天，口插管呼吸机辅助通气中，结合患者病情拟尽早行气管切开术 原因如下 a、患者入院时可见左耳道流出血性液体，考虑患者存在脑脊液瘘，结合患者颅脑外伤病史考虑患者目前存在颅底骨折可能，较长时间口插管应用情况下可能导致口腔内分泌物局部蓄积、导致颅内逆行性感染可能；b、患者目前存在左后肋多发肋骨骨折，入院当时CT提示出现血气胸，患者目前口插管不耐受出现烦躁、四肢躁动，可能导致骨折断端错位等情况加重内出血；c、患者车祸多发伤，当时存在液气胸、肺挫伤，考虑患者肺挫伤合并ARDS致急性呼吸衰竭，需呼吸机辅助通气治疗，且患者重度颅脑外伤致咳嗽、吞咽能力下降需继续人工气道通气治疗，结合以上情况考虑患者短时间内脱机困难，仍需呼吸机辅助通气维持呼吸、氧合稳定，故拟尽早行气管切开术，有利于口腔护理、及时清除口腔分泌物，防止咽后壁细菌蓄积、感染等情况导致细菌进入颅内引起颅内感染；治疗中遇到的问题 患者1-18起发热，体温波动于38-40之间，期间使用头孢西丁、头孢曲松、夫西地酸钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢匹罗等；患者病情较前缓解，1-15复查头颅CT：未见异常，两侧蝶窦、筛窦慢性炎症。但意识障碍一直持续，临床表现与CT不一致。脱机时机、拔管时机 发热考虑可能原因：感染？A 肺部感染：患者卧床中，肺部感染可能最大。查体：两肺呼吸音粗，左侧呼吸音略低，未闻及干湿啰音。B左侧胸腔内感染：患者左侧液气胸、多发肋骨骨折，故左侧胸腔内感染不可排除。C 败血症：患者病情危重，机体抵抗力下降，不排除败血症可能。D颅内感染：患者存在脑脊液耳漏，故颅内感染需考虑。E 伤口感染：患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌物，故伤口感染存在，但不严重。F深静脉导管感染：患者留臵深静脉导管中，需要考虑。J尿路感染：留臵导尿中，尿路感染可能。where?相关检查 a肺部感染：痰培养：泛耐药鲍氏不动杆菌；胸片：，考虑肺部感染存在。b左侧胸腔内感染：左侧胸腔引流液培养二次均阴性，故左侧胸腔内感染可排除。c败血症：血培养药敏：阴性。d颅内感染：患者目前无脑脊液耳漏，神志较前好转，故颅内感染暂不考虑 e伤口感染：患者全身多处皮肤擦伤，伤口无脓性分泌物，故伤口感染存在，但不严重。f深静脉导管感染：拔除深静脉导管后，仍发热。j尿路感染：患者尿常规正常，提示无尿路感染。发热考虑可能原因：非感染？a中枢性因素：患者重度颅脑外伤，故中枢性发热需考虑。b血肿吸收热：患者严重创伤，血肿吸收可引起发热。c药物热：目前暂不考虑。意识障碍原因：弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤：（diffuse axonal injury，DAI）：指头部受到外伤作用后发生的，主要弥漫分布于脑白质、以轴索损伤为主要改变的一种原发性脑实质的损伤。DAI发病机制：目前对于DAI发病机制的认识基本一致，即由于外伤使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度，使脑组织内部易发生剪力作用，导致神经轴索和小血管损伤 长时间的严重意识障碍是其典型临床表现。CT表现与其临床症状不一致；早期核磁检查可以较好的显示弥漫性损伤。交通事故与DAI 直接暴力作用于一侧顶部、枕部、额部，间接暴力作用于颌面部，以及间接暴力所致的头部挥鞭样动作，都可以产生多方向的头部旋转，引起DAI 白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体，脑干头端以及小脑、内囊和基底节则是剪应力作用下的易损区。发现交通事故仍是致伤的主要原因。因为在交通伤中，脑组织更易受到剪应力的作用，且可多次致伤，因此，对于交通事故中的头伤患者应警惕DAI的存在。评估脱机可能：导致呼吸衰竭和导致机械通气的原发病有所改善 气体交换足够；血气分析、氧合 血流动力学稳定 呼吸机模式和脱机 压力支持通气（PS）:逐渐下调吸气压力，直至患者可以自行呼吸（通常压力10cm H2o）同步间歇指令通气（SIMV）：逐渐减少指令通气次数，直至患者可以自行呼吸（通常指令通气4次/分）该患者于9-4停用呼吸机 拔管 患者成功脱机后，需要再次评估是否需要保留人工气道 自主保护气道？保留人工气道可以帮助清除气道分泌物 咳嗽较弱、分泌物较多无法拔管 吞咽功能？吞咽功能较差可能导致误吸 美国麻省总医院（MGH）试行方法：将少许蓝色染料注入口腔，常规从气管造口处吸痰，若吸引物为蓝色，提示误吸可能 目前情况 目前头孢匹罗抗感染治疗中，昨最高体温38.0，气切处吸氧，氧流量3升/分，心电监护：心率76次/分，呼吸17次/分，氧合100，血压142/75mmhg。查体：神志不清，痴呆状，GCS评分8分。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，右侧直径约2mm，对光反射存在。双侧外耳道未见流液。胸廓无明显畸形，未见反常呼吸，两肺呼吸音粗，左侧呼吸音略低，可闻及痰鸣音，未闻及干湿啰音。心律齐，心音可，未闻及杂音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。左肩肿胀较前改善，左肩大片皮肤擦伤已愈合，左肘皮肤挫裂伤愈合可，左上肢及左手背肿胀较前减轻，背部大片皮肤擦伤愈合可目前可见创面约22cm，无明显渗液。右侧上肢肌力级，右下肢肌力级，左上肢肌力级，左下肢肌力级，肌张力均下降。生理反射存在，两侧巴氏症（）。谢谢！