HP感染根治1.ppt

幽门螺旋杆菌感染诊断和治疗 中国科学技术大学医院内科 吕晓飞 世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率 东欧东欧 7070-90%90%亚洲亚洲 70-80%澳大利亚澳大利亚 20%20%非非 洲洲 7070-90%90%拉丁美拉丁美洲洲 70-90%美国美国/加拿大加拿大 3030-40%40%中国中国HP感染率：感染率：40%-90%,平均为平均为59%。幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关 所有的所有的HP感染者均会发展成胃炎感染者均会发展成胃炎胃窦为主的胃炎或全胃胃窦为主的胃炎或全胃炎。炎。15%-20%的的HP感染者会发展成消化性溃疡。感染者会发展成消化性溃疡。HP感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（感染者发生胃癌和低度恶性黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的风险较未感染人群增高了淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍。倍。世界胃肠病学组织世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南临床指南发展中国家幽门螺杆菌感发展中国家幽门螺杆菌感染染.胃肠病学胃肠病学.2007;12(1):40-52.幽门螺旋杆菌感染和胃癌幽门螺旋杆菌感染和胃癌 慢性胃炎慢性胃炎 萎缩型胃炎萎缩型胃炎 肠上皮化生肠上皮化生 不典型增生不典型增生 胃癌胃癌 HPHP感染感染 1.不明原因缺铁性贫血（不明原因缺铁性贫血（IDA）。）。2.特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）。）。3.自身免疫性胃炎（自身免疫性胃炎（AIG）。）。4.维生素维生素B12缺乏缺乏 5.与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。与心脑血管疾病、糖尿病及肺癌等疾病的关系。幽门螺旋杆菌感染与其他疾病 我国对幽门螺杆菌（Hp）诊疗的共识经历了三次修订 1.1999年海南会议提出了我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识。2.2003年安徽桐城会议提出第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识。3.2007年庐山会议提出第三届全国Hp感染处理共识意见（简称庐山共识）。2003年桐城会议提出的HP根除指征 HP阳性的下列疾病阳性的下列疾病 必须必须 支持支持 不明确不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 2007年庐山会议提出的HP根除指征 HP阳性的下列疾病阳性的下列疾病 必须必须 支持支持 不明不明确确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用NSAID 非溃疡性消化不良 胃癌家族史 特发性血小板减少性紫癜 其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）不明原因的缺铁性贫血 个人强烈要求治疗者 两次共识重要的区别点 将GERD排除在根治HP的指征外 GERDGERD：根除根除HpHp不是治疗不是治疗GERDGERD，因此将，因此将GERDGERD列入根除列入根除HpHp指征不符合逻辑。指征不符合逻辑。部分研究认为根除部分研究认为根除HpHp有可能增加有可能增加GERDGERD和食管腺癌的和食管腺癌的发生危险性。发生危险性。HpHp阳性阳性GERDGERD患者长期服用患者长期服用PPIPPI可增加胃体萎缩发生可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性。的危险性，进而增加胃癌发生危险性。两次共识重要的区别点 将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的将特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血添加至缺铁性贫血添加至HP感染根除的指征感染根除的指征 大量临床实践表明根除大量临床实践表明根除HP可治愈部分可治愈部分ITP、IDA患者。患者。ITP、IDA：这：这2项已作为项已作为Masstricht-3的根除的根除Hp指征指征 HP感染可能引起血小板减少性紫癜（感染可能引起血小板减少性紫癜（ITP）的原因）的原因 HP感染产生空泡毒素（VacA）,VacA通过其介导的免疫反应，破坏机体免疫的自稳状态，诱导ITP的发生。细胞毒素相关基因A（CagA）阳性HP菌株感染者血清中具有高度的抗CagA抗体存在，而CagA是一种亲水性的细菌表面蛋白，具有高度抗原性，故推测可能通过免疫途径引发ITP发病。HP感染感染可能引起缺铁性贫血（IDA）的机制 1.继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。2.继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低。3.由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。4.根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA，并提高口服铁吸收。无法解释的无法解释的IDAIDA和和ITPITP病人，建议行病人，建议行HpHp感染的感染的检查和治疗。检查和治疗。HpHp感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。感染在其它肠外疾病暂无明确证实的证据。Hp感染的诊断 1.侵袭性方法 侵入性检测方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检（如胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）色、免疫组化染色）细菌培养细菌培养 基因检测方法基因检测方法(如如PCR、寡核苷酸探针杂交等、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶免疫检测尿素酶(IRUT)Hp感染的诊断 2.非侵袭性方法 非侵入性检测方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查不依赖内镜检查 13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验(UBT)15尿氨排泄试验尿氨排泄试验 粪便粪便Hp抗原检测抗原检测 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测基因芯片和蛋白芯片检测 常用HP检测方法的敏感性及特异性 检测项目检测项目 敏感性（敏感性（%）特异性（特异性（%）现症感染的诊断方法 细菌培养 70-92 100 病理切片染色 93-99 95-99 快速尿素酶试验 75-98 70-98 尿素呼气试验 90-99 89-99 粪便HP抗原检测 89-96 87-94 曾经感染的诊断方法？血清HP抗体检测 88-99 86-99 因技术方法、试剂和仪器的不同，结果可能有差异。HP感染诊断标准 细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测中任一项阳性者。抗原检测中任一项阳性者。Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检抗原检测）、基因检测任二项阳性者。测）、基因检测任二项阳性者。Hp感染根除的诊断标准 推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少至少4 4周后进行：周后进行：13C13C或或14C14C尿素呼气试验阴性者。尿素呼气试验阴性者。单克隆抗体检测粪便单克隆抗体检测粪便HpHp抗原阴性者。抗原阴性者。基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。阴性者。Hp诊断技术的使用 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中HpHp抗抗体检测适用于儿童体检测适用于儿童HpHp感染的流行病学调查。感染的流行病学调查。血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、溃疡出血、MALTMALT淋巴瘤。淋巴瘤。基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验。敏试验。2007年庐山共识推荐的HP根除治方案 初治方案（一线治疗）药物及剂量药物及剂量 疗程疗程 推荐推荐 等级等级 证据证据级别级别 1 PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a 2 PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a 3 PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+A(1.0g)+C(0.5g)每天2次7d A 1b 4 PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4g)+C(0.5g)每天2次7d A 1a 鉴于鉴于Hp耐药菌株增加，三联疗法对耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐，或甲硝唑耐药率高于药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案；2007年庐山共识推荐的HP根除治方案 复治方案（补救方案）药物及剂量药物及剂量 疗程疗程 推荐推荐 等级等级 证据证据级别级别 1 PPI(标准剂量)+B（标准计量）+M(0.4g)+T(0.75/1.0g)每天2次7d A 1a 2 PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+T(0.75/1.0g)每天2次7d A 1b 3 PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+A(1.0g)每天2次7d A 1b 4 PPI(标准剂量)+B（标准计量）+F(0.1g)+C(0.5g)每天2次7d A 1b 5 PPI(标准剂量)+B（标准计量）+L(0.4g)+A(1.0g)每天2次7d A 1a M:甲硝唑 T:四环素 F:呋喃唑酮 C:克拉霉素 L：左氧氟沙星 B:铋剂 A：阿莫西林 HP根治失败原因 1.HP1.HP菌株因素菌株因素 对抗生素耐药 a.甲硝唑50%100%（平均75.6%）,上海和湖北两地，HP对甲硝唑的耐药率达100%，山东约50%，提示HP耐药情况存在地区差异。b.克拉霉素040%（平均27.6%）。c.阿莫西林02.7%。HP定值部位与密度 a.定植于细胞内及胃底部、胃窦胃体交界处的Hp不易被根除。b.当胃内定植的细菌量多时，巨大的细菌负荷会产生接种物效应，形成一层具有保护作用的生物被膜，隔断细菌与抗生素的接触，导致治疗失败。不同HP菌株的混合感染 同一患者可能感染一株/种以上的Hp菌株，不同的Hp菌株，其对抗生素的耐药性可能不同。HP根治失败原因 2.宿主因素宿主因素 宿主依从性差，未规范服药。宿主依从性差，未规范服药。宿主可能存在宿主可能存在HPHP的口腔内感染。的口腔内感染。家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在家庭内成员存在密集感染，或者密切接触者存在HPHP感染，患者根治后复感染，患者根治后复发。发。肝脏微粒体细胞色素肝脏微粒体细胞色素P450P450（CYPCYP）2C19 2C19 基因的多态性，导致不同基因的多态性，导致不同 患者对患者对PPIPPI制剂的敏感性不同。制剂的敏感性不同。HP根治失败原因 3.医源性因素医源性因素 药物的选择不当药物的选择不当 剂量不足剂量不足 HP根治失败后的策略 1.延长治疗疗程。延长治疗疗程。现有国内外多项研究证实延长疗程增加现有国内外多项研究证实延长疗程增加HP根治率，根治率，10-14天的疗程天的疗程HP根除率明显高于传统的根除率明显高于传统的7天疗程，但无任何证据证实超过两周的疗程天疗程，但无任何证据证实超过两周的疗程可以进一步提高可以进一步提高HP的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会的根除率，相反有数据证实进一步延长疗程只会增加药物的不良反应。增加药物的不良反应。2.增加药物剂量。增加药物剂量。主要是指增加主要是指增加PPI 制剂的用量，多项荟萃分析证实增加制剂的用量，多项荟萃分析证实增加PPI剂量可提高剂量可提高HP根除率。根除率。PPI制剂用量增加至标准剂量的制剂用量增加至标准剂量的2倍疗效可靠且安全。疗效倍疗效可靠且安全。疗效的提高与的提高与PPI制剂升高胃内制剂升高胃内PH值，增加部分抗生素的疗效有关。值，增加部分抗生素的疗效有关。3.使用