修改后查房1.ppt

护理查房护理查房-肝门部胆管肝门部胆管CA 全体实习同学：全体实习同学：肖嫚肖嫚丽、熊露露、赵春玲、丽、熊露露、赵春玲、余意、张田园、王杉杉、余意、张田园、王杉杉、朱紫义朱紫义 指导老师指导老师:程克静程克静 护理查房护理查房-肝门部胆管肝门部胆管CA 病情介绍 床边查体 相关知识 护理诊断 护理措施 健康教育 姓名：邢水保姓名：邢水保 性别：男性别：男 年龄：年龄：6262岁岁 床号：床号：4242 住院号：住院号：A123213A123213 血型：血型：A A型型 入院时间：入院时间：20172017年年0202月月2222日日.10.10时时1212分分 入院时体格检查：T 36.3 P 74次/分 R 17次/分 BP 120/84mmHg 入院原因：患者因发现小便发黄一个星期余而入院 入院诊断：黄疸待查 肝门部胆管占位 病史回顾 主诉：发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余。现病史：患者一周前发现皮肤巩膜黄染，伴尿黄大便白陶土色。腹部B超示：肝内胆管扩张，胆总管轻度扩张双肾结晶，门诊拟“黄疸待查”收住我科，病程中，患者无发热、咳嗽，无心慌、胸闷，小便颜色深黄，体重略有减轻。既往史：患乙肝十余年，口服药物治疗，行阑尾切除术二十余年，行疝气手术2年余。1、患者于患者于2月月22日因日因“发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余发现皮肤巩膜黄染伴尿黄一周余”而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤而入院。入院查体：神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿粘膜及巩膜中度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见未闻及额外心音及心包摩擦音，腹平坦，触软，未见胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反胃肠型及蠕动波，未触及腹部肿块，全腹无压痛，反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肝区无叩痛，肠鸣音不亢。痛，肠鸣音不亢。2、入院时间：入院时间：2017.2.22 转科时间：转科时间：2017.2.23 入院科室：胃肠三入院科室：胃肠三 转入科室：肝胆二转入科室：肝胆二 入院诊断：黄疸待查入院诊断：黄疸待查 转科诊断：黄疸待查、肝门部胆转科诊断：黄疸待查、肝门部胆管占位管占位 3、患者于、患者于3月月1日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左日在全麻下行肝门部胆管癌根治术（左半肝半肝切除切除+胆肠吻合胆肠吻合+淋巴结清扫淋巴结清扫+胆囊切除术胆囊切除术）术中无）术中无意外出血，出血约意外出血，出血约800ml，输血，输血800ml，输血浆，输血浆200ml，未见明显输血副反应，术后未见明显输血副反应，术后有有胆肠吻合口，左肝创面胆肠吻合口，左肝创面分别置腹腔引流管一根，病人术后送去分别置腹腔引流管一根，病人术后送去ICU监护治疗监护治疗（身带腹腔引流管（身带腹腔引流管2根，尿管根，尿管1根及根及CVC）。4、3月月2日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗日生命体征平稳转回病房，腹部敷料干燥无渗出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。出，腹腔引流管在位，肠鸣音不亢。5、3月月3日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分日患者诉腹部切口疼痛，疼痛评分5分，遵医分，遵医嘱予以地佐辛嘱予以地佐辛10mg+NS100ml静滴，后缓解，评分静滴，后缓解，评分2分。分。3月月2日腹腔引流管共引出日腹腔引流管共引出300ml血性液体，尿深黄色共血性液体，尿深黄色共930ml。6、3月月3日日19:00患者突然心率加快患者突然心率加快180-200次次/分，急分，急查心电图异位心律查心电图异位心律-快房颤，请心内科会诊，给予快房颤，请心内科会诊，给予NS10ml+西地兰西地兰0.3mg静推，复查心肌酶谱基本正常，静推，复查心肌酶谱基本正常，后患者心率降至后患者心率降至120次次/分，同时分，同时ICU会诊。会诊。7、3月月4日又转入日又转入ICU，3月月6日转回病房。日转回病房。8、拔管记录：、拔管记录：3月月18日日09：30拔除尿管拔除尿管 3月月20日日10：00拔除拔除CVC 3月月29日日08:48拔除右侧腹腔引流管拔除右侧腹腔引流管 9、输血记录：、输血记录：3月月8日输血浆日输血浆200ml 3月月10日输血浆日输血浆200ml 3月月11日输悬浮红细胞日输悬浮红细胞400ml 3月月13日输血浆日输血浆200ml 3月月20日输血浆日输血浆400ml并可下床活动并可下床活动 阳性体征 3.7 3.9 3.11 3.13 3.15 3.18 3.20 3.23 白蛋白（g/L 25.6 25.9 27.0 32.8 35.4 26.7 26.7 29.7 白细胞（*109/L 15.0 14.6 7.7 16.3 18.6 14.6 8.9 5.8 总胆红素（mol/L 452.98 438.73 498.04 542.65 640.95 581.35 593.44 486.91 血红蛋白（g/L）84 73 68 98 103 87 78 69 3.28 24.3 5.8 425.50 73 VTE评分评分 2.24 14:30 2分分-3.2 15:00 6分分 高危跌倒（坠床）护理评估高危跌倒（坠床）护理评估 日期日期 2.24（14：30）3.1（20：00）3.2（15：00）3.3（09：00）3.4（09：00）3.5（08：00）3.6（15：00）总分 0 0 3 3 2 2 3 日期日期 3.9（09：00）3.12（09：00）3.15（10：50）3.15（17：00）3.18（10：00）3.21（09：00）3.24（09：00）总分 3 3 2 3 3 3 3 高危压疮护理评估高危压疮护理评估 日期日期 3.1（20：00）3.2（14：00）3.2（14：50）3.4（09：00）3.4（09：30）3.6（08：00）3.6（15：00）总分 17 21 21 19 19 19 19 日期日期 3.13（09：00）3.15（10：00）3.24（10：00）总分 24 29 31 ADL护理评估护理评估 日期日期 2.24（14：30）3.1（20：00）3.13（09：00）3.22（08：00）总分 100 20 45 80 2017.02.28 呼吸内科（一）病情:患者胸部CT示:两肺感染性病变；双肺散在纤维灶；双肺肺气肿；左侧胸膜增厚，粘连；所及肝内胆管扩张。会诊意见:痰培养检查结果2017.03.18 多重耐药菌，鲍曼不动杆菌复合菌，菌量3+710天后复查胸部CT 会诊记录 2017.03.02 18:38 心血管内科 患者于术后从ICU转出回我科，现心率140次/分，ECG提示窦性心动过速血常规WBC22.3109/L，C反应蛋白:17.92mg/L。查体神清，精神一般，双肺呼吸增粗。会诊意见:建议祛除诱因、感染，疼痛时复测心电图。随访。2017.03.03 20:42 心血管内科 病情:现患者心跳180200次波动，血压107/54mmHg，血氧饱和度97，心电图:快心室率房颤，186次/分。会诊记录 会诊意见:1.急诊八项，心肌酶谱，CT 2.NS10ml+西地兰0.3mg 静推 st 3.监测心室率 会诊记录 2017.03.03 22:09 重症医学科 患者突然出现快房颤，180200次/分，肺部有啰音，痰多，色墨绿色，血氧饱和度85，吸氧8L/min后升至96%会诊意见:动态监测C反应蛋白，血常规，降钙素原。摄床边胸片或胸部CT2017.03.04 胸部卧位片（床边）DR平片:两肺感染性病变。鼓励患者咳嗽，咳痰。会诊记录 2017.03.07 神经内科（一）术后近几日精神差，口齿不清。神智清楚，喉欠清，舌后坠明显，四肢活动可，双侧病理征未引出 会诊意见:必要时完善CT 2017.03.13 全腹（肝胆胰脾+腹膜后+盆腔）CT平扫 检查结果:胆肠吻合术后改变，局部结构紊乱。双肾窦区斑点状稍高密度影，与前片相似。左肾多发囊肿 前列腺钙化灶 双侧胸腔及盆腔积液 会诊记录 2017.03.14 血液净化中心 患者系手术后13天，术前黄疸指数约200umol/L，术后黄疸指数持续升高，现患者一般情况尚可，昨日查黄疸指数540umol/L，直接胆红素370umol/L。意见:术后黄疸指数进行性升高，考虑有梗阻性黄疸的可能，可给患者行胆红素吸附治疗。会诊记录 床边查体 请各位老师前往床边 相关知识 胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。我国胆管癌的发病年龄分布在2089岁，平均59岁，发病的高峰年龄为5060岁，男性多于女性。95%以上的为腺癌。相关知识 定义：肝门部胆管癌(HCCA)也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。相关知识 病因：1.胆道慢性炎症，感染因素 2.胆管、胆囊结石 3.溃疡性结肠炎：可能与慢性门静脉菌血症有关 4.胆管囊性畸形(先天性胆管扩张症)5.肝吸虫(中华分支睾吸虫)感染 6.其他：硬化性胆管炎、胆管良性肿瘤恶变等 相关知识 病理生理：胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内（尤其是完全性梗阻者），将导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化。相关知识 病程分期：I期:肿瘤限于胆管，无门静脉及肝动脉；II期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉；IIIa期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部；IIIb期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;IV期:肿瘤累及肝固有动脉及门静脉的分叉部 1)疾病分型：相关知识 2)病理组织学分型:(1)乳头型:表现为管内多发病灶，向表面生长，形成大小不等的乳头状结构，排列整齐，癌细胞间可有正常组织。(2)硬化型:质硬的灰白色环状增厚，并引起大量纤维组织增生，向外周浸润累及肝门血管或方叶。(3)结节型:官腔内结节状肿瘤，质地韧，常位于胆管一侧。(4)浸润型:沿胆管壁广泛浸润，管壁增厚、官腔狭窄，管周结缔组织明显炎症反应，与硬化型胆管炎不易区别。(3)在组织学上分为六型:(1)乳头状腺癌 (2)高分化腺癌 (3)低分化腺癌 (4)未分化癌 (5)印戒细胞癌 (6)鳞状细胞癌 相关知识 1.黄疸 胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，黄疸的特点是进行性加重，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。2、腹痛 半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，可向腰背部放射，体重减轻，食欲不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。腹痛一开始，有类似胆石症、胆囊炎的疼痛。据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可以出现腹痛和黄疸。临床表现 相关知识 3、皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随有其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末梢神经而致。4.其他 伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等，晚期肿瘤溃破时，出现阴道出血时可有黑便，大便隐血试验阳性，甚至可出现贫血；若有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。临床表现 相关知识 体征 肝脏肿大：多为肝内胆汁淤积所致。胆囊肿大 腹水：晚期侵犯门静脉，致门脉高压，可出现腹水。相关知识 辅助检查 实验室检查 血生化检 查：血清总 胆红素，直 接胆红素，AKP,ALP 显著升高 肿瘤标记物 CEA,CA19-9,CA125可升高 或正常 凝血酶原时 间延长 影像学检查 B超（首选）：了解肿瘤的位置 大小 CT,MRI:可显示胆道梗阻的部位 及肿瘤大小 ERCP:了解胆总管下段的病变（经内镜逆行性胰胆管造影术）PTC（经皮肝穿刺胆道造影）:了解胆道情况及穿刺活检 帮助明确诊断 相关知识