CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位.ppt

内容提要内容提要 依据指南合理使用依据指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰 心力衰竭定义及分期心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变心衰机制及治疗模式的转变 总结总结 定义定义 分期分期 心衰心衰AB期治疗（早期预防）期治疗（早期预防）心衰心衰C期治疗期治疗 LVEF降低降低 LVEF正常正常 心衰心衰D期（晚期）治疗期（晚期）治疗 心衰住院治疗（指南新增内容）心衰住院治疗（指南新增内容）什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？定义心力衰竭并非易事。与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.心力衰竭心力衰竭 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高 心力衰竭是一种症状性疾病心力衰竭是一种症状性疾病 通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期 心力衰竭是一种不断发展的疾病心力衰竭是一种不断发展的疾病 心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿 Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.2009 ACCF/AHA心衰分期心衰分期 A期 存在心衰危险因素(高血压、冠心病、糖尿病)，但尚无结构性心脏病；无心衰症状 Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.B期 存在结构性心脏病变(即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张)，但仍无心衰症状 C期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状 D期 需要采取特殊治疗(如LVAD、心脏移植等)的重症心力衰竭 0.2%11.8%34%22%D D C C B B A A 顽固性顽固性 既往、目前有心衰症状既往、目前有心衰症状 结构性心脏病结构性心脏病 LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病降低、心腔扩大、心脏瓣膜病 高危患者高危患者 Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物 各期心衰的患病情况各期心衰的患病情况 2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年 0.2%11.8%34%22%D D C C B B A A 顽固性顽固性 既往、目前有心衰症状既往、目前有心衰症状 结构性心脏病结构性心脏病 LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病降低、心腔扩大、心脏瓣膜病 高危患者高危患者 Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物 各期心衰的患病情况各期心衰的患病情况 2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，中位随访5.5年 各期各期心衰患者的预后情况心衰患者的预后情况 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 生存率 生存期生存期(年年)1 2 3 4 5 6 7 8 0 A A B B C1C1 C2C2 D D LogLog-rank p0.0001rank p0.0001 Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.2029例来自明尼苏达州的居民，年龄45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年 内容提要内容提要 依据指南合理使用依据指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰 心力衰竭定义及分期心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变心衰机制及治疗模式的转变 总结总结 定义定义 分期分期 心衰心衰AB期治疗（早期预防）期治疗（早期预防）心衰心衰C期治疗期治疗 LVEF降低降低 LVEF正常正常 心衰心衰D期（晚期）治疗期（晚期）治疗 心衰住院治疗（指南新增内容）心衰住院治疗（指南新增内容）血流动力学模型血流动力学模型 神经内分泌模型神经内分泌模型 1950s-1960s 1980s-2009 心衰治疗模式的转变心衰治疗模式的转变 收缩力下降和泵功能障碍 治疗 使用正性肌力药物促进心肌收缩 使用血管扩张药物减轻心脏负荷 常规药物 利尿剂 洋地黄 心肌进行性重构、心功能受损 治疗：使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展：ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂、ARB 常规药物 利尿剂 洋地黄 新兴治疗 双室起搏(CRT)埋藏式自动复律除颤器(ICD)心脏再同步化治疗(CRT)左室辅助装置(LVAD)、各种泵 Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.RAASRAAS和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活 （NENE、AngAng、醛固酮、加压素、内皮、醛固酮、加压素、内皮素）素）长期、慢性激活 因此，阻断神经内分泌的过渡激活（包括因此，阻断神经内分泌的过渡激活（包括RASRAS激活）激活）是防治心力衰竭的重要措施是防治心力衰竭的重要措施 促进促进心肌重构心肌重构，加重心肌损，加重心肌损伤和心功能恶化伤和心功能恶化 恶恶性性循循环环 短期 维持循环及重要器官的维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起血液灌注，对心功能起一定的代偿作用一定的代偿作用 初始的心初始的心肌损伤肌损伤 RAAS激活在激活在心力衰竭心力衰竭的发生发展中起重要作用的发生发展中起重要作用 心功能失代偿，导致心心功能失代偿，导致心力衰竭发生力衰竭发生 Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095 高血压高血压等等危险因素危险因素 B、C、D期期 B、C、D期期 A期期 扩张型扩张型 心肌病心肌病 高血压高血压 或糖尿病性或糖尿病性 心脏病心脏病 左室扩张呈球形左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍 二尖瓣返流二尖瓣返流 心腔大小正常心腔大小正常 向心性左室肥厚向心性左室肥厚 舒张功能不全舒张功能不全 左房扩大左房扩大“舒张性心力衰竭”“舒张性心力衰竭”“收缩性心力衰竭”“收缩性心力衰竭”心脏重构示意图心脏重构示意图 Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.左室重构左室重构 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 正常正常 收缩性心力衰竭演变假说收缩性心力衰竭演变假说 心肌受损心肌受损 肥厚肥厚 扩张扩张 Levels Cohn JN.Cardiology.1997;88:26.去甲肾上腺素去甲肾上腺素 (pg/mL)(pg/mL)NL HF 血浆肾素血浆肾素 (ng/mL/h)(ng/mL/h)15 12 9 6 3 0 NL HF 加压素加压素 (pg/mL)(pg/mL)12 6 4 2 0 NL HF 心利钠肽心利钠肽 (pg/mL)(pg/mL)300 250 200 150 100 50 0 NL HF 内皮素内皮素-1 1 (pg/mL)(pg/mL)8 6 4 2 0 NL HF 600 500 400 300 200 100 0 心力衰竭神经内分泌激活心力衰竭神经内分泌激活 阻断神经激素可预防心衰进展阻断神经激素可预防心衰进展 ACE抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 CONSENSUS V-HeFT-II SOLVD Carvedilol CIBIS-II MERIT CR/XL ARBs COPERNICUS CHARM VALIANT Val-HeFT 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 RALES EPHESUS 内容提要内容提要 依据指南合理使用依据指南合理使用ARB,ARB,防治心衰防治心衰 心力衰竭定义及分期心力衰竭定义及分期 心衰机制及治疗模式的转变心衰机制及治疗模式的转变 总结总结 定义定义 分期分期 心衰心衰AB期治疗（早期预防）期治疗（早期预防）心衰心衰C期治疗期治疗 LVEF降低降低 LVEF正常正常 心衰心衰D期（晚期）治疗期（晚期）治疗 心衰住院治疗（指南新增内容）心衰住院治疗（指南新增内容）2009 ACCF/AHA2009 ACCF/AHA心衰指南心衰指南 A期期 存在心力衰竭的高存在心力衰竭的高危因素，但无结构危因素，但无结构性心脏病或性心脏病或HF症状症状 心力衰竭危险期心力衰竭危险期 B期期 有结构性心脏病，有结构性心脏病，但无但无HF症状和体征症状和体征 C期期 存在结构性心脏病，存在结构性心脏病，既往或目前有既往或目前有HF症状症状 心力衰竭期心力衰竭期 D期期 需要采取特殊措需要采取特殊措施的顽固性施的顽固性HF 患者：患者：最大最大剂量药物治疗情剂量药物治疗情况下，静息时仍有明况下，静息时仍有明显症状显症状(例如：需要反例如：需要反复住院治疗，或无特复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全殊治疗措施不能安全出院出院)治疗治疗 患者有：患者有：高血压高血压 动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病 糖尿病糖尿病 肥胖肥胖 代谢综合征代谢综合征-或或-正使用心脏毒性药物正使用心脏毒性药物 心肌病家族史心肌病家族史 结构性结构性 心脏病心脏病 患者有：患者有：既往有既往有MI 左室重构，左室重构，包括左室肥包括左室肥厚和射血分厚和射血分数降低数降低 无症状性心无症状性心脏瓣膜病脏瓣膜病 出现出现HF 症状症状 患者有：患者有：已知的已知的 结构性结构性 心脏病心脏病-以及以及-气促、乏气促、乏力，运动力，运动耐量下降耐量下降 顽固性顽固性HF 静息时即静息时即 有有HF症状症状 目标：目标：治疗高血压治疗高血压 鼓励鼓励戒烟戒烟 治疗血脂异常治疗血脂异常 鼓励规律锻炼鼓励规律锻炼 不鼓励饮酒，远离非法不鼓励饮酒，远离非法药品药品 治疗代谢综合征治疗代谢综合征 药物：药物：在合适的血管疾病或糖在合适的血管疾病或糖尿病患者中使用尿病患者中使用ACEI或或ARB 目标：目标：A期的所有措施期的所有措施均适用均适用 药物：药物：合适患者宜采用合适患者宜采用ACEI或或ARB 合适患者宜采用合适患者宜采用受体阻滞剂受体阻滞剂 目标：目标：A、B和和C期的合适期的合适 措施措施 重新确定适宜的护理重新确定适宜的护理级别级别 可选择：可选择：临终关怀机构临终关怀机构 非常规治疗措施非常规治疗措施 心脏移植心脏移植 长期应用正性肌力长期应用正性肌力药物药物 永久性机械辅助永久性机械辅助 试验性手术试验性手术/药物药物 目标：目标：A期和期和B期所有措施均适用期所有措施均适用 限盐限盐 常规用药：常规用药：利尿剂治疗液体潴留利尿剂治疗液体潴留 ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 部分患者可采用的药物：部分患者可采用的药物：醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ARB 洋地黄洋地黄 肼屈嗪肼屈嗪/硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂 部分患者可采用器械治疗：部分患者可采用器械治疗：双心室起搏双心室起搏 植入式心脏复律除颤器植入式心脏复律除颤器 2009 ACCF/AHA 2009 ACCF/AHA 心衰心衰A A期治疗期治疗 A期期 存在心力衰竭的存在心力衰竭的高危因素，但无高危因素，但无结构性心脏病或结构性心脏病或HF症状症状