Oddi括约肌功能障碍(SOD).ppt

Oddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍(SOD)Oddi括约肌的解剖 Oddi Oddi 括约肌（括约肌（sphincter of Oddi,SOsphincter of Oddi,SO）是位于胆管、）是位于胆管、胰管和十二指肠结合部位的神经肌肉复合体，是胆汁胰管和十二指肠结合部位的神经肌肉复合体，是胆汁和胰液的最终流出道。和胰液的最终流出道。Oddi Oddi 括约肌由胆总管括约肌、括约肌由胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌和纵肌束四部分组成。胰管括约肌、壶腹部括约肌和纵肌束四部分组成。SOSO与十二指肠成角进入管壁肌层内，终止于与十二指肠成角进入管壁肌层内，终止于VaterVater乳头。乳头。依据胆胰管括约肌共同通道的长度不同，依据胆胰管括约肌共同通道的长度不同，SOSO被分为被分为“Y Y”型、型、“V V”型及型及“U U”型。型。SOSO压力高的区域是压力高的区域是4 410mm10mm长，它的作用是调节胆汁和胰长，它的作用是调节胆汁和胰液的排出，避免十二指肠液反流，维持胰胆管内的无液的排出，避免十二指肠液反流，维持胰胆管内的无菌环境。菌环境。SO的神经调节的神经调节 支配支配SOSO的神经包括：的神经包括：交感神经来自于交感神经来自于T7T7T10T10和腹腔神经节和腹腔神经节.副交感神经纤维由迷走神经分出副交感神经纤维由迷走神经分出 SO SO 中有中有、肾上腺素能和胆碱能受体肾上腺素能和胆碱能受体 受体和胆碱能受体介导受体和胆碱能受体介导SO SO 收缩收缩 受体介导受体介导SO SO 舒张舒张 迷走神经在调节迷走神经在调节SOSO的运动中起主要作用，但具体作用如的运动中起主要作用，但具体作用如何还存在争议，但多倾向于何还存在争议，但多倾向于抑制抑制作用。迷走神经干切作用。迷走神经干切断后断后SOSO基础压力升高。基础压力升高。4 4 Oddi 括约肌运动的体液调节 1 1、胃肠激素：如、胃肠激素：如CCKCCK、胰高血糖素、胰高血糖素、促胰液素促胰液素 2 2、非肾上腺素非胆碱能神经递质、非肾上腺素非胆碱能神经递质:包括包括P P物质、血管活性物质、血管活性肠肽（肠肽（VIPVIP）、生长抑素、降钙素基因相关肽等）、生长抑素、降钙素基因相关肽等。CCKCCK受体：共四种受体：共四种 2 2 种分别位于胆囊肌层和黏膜内的兴奋型受体；种分别位于胆囊肌层和黏膜内的兴奋型受体；2 2 种位于种位于SO SO：一种位于黏膜内介导：一种位于黏膜内介导CCKCCK对对SOSO的松的松弛效应，另一种位于弛效应，另一种位于SOSO的环形肌，与的环形肌，与CCKCCK结合后对结合后对SOSO的的运动具有兴奋作用。运动具有兴奋作用。生长抑素：能降低生长抑素：能降低OddiOddi括约肌的基础压和收缩幅度，甚括约肌的基础压和收缩幅度，甚至减慢收缩频率至减慢收缩频率 胰高血糖素：对胰高血糖素：对SOSO具有显著的抑制作用具有显著的抑制作用 甲状腺素：可以抑制甲状腺素：可以抑制SOSO的收缩的收缩 促胰液素：大剂量的可以升高促胰液素：大剂量的可以升高SOSO压力，但生理剂量的促压力，但生理剂量的促胰液素可以降低胰管括约肌的压力和收缩幅度。胰液素可以降低胰管括约肌的压力和收缩幅度。OddiOddi括约肌的局部调节括约肌的局部调节 胆囊胆囊OddiOddi括约肌反射括约肌反射 Thune A Thune A 等通过扩张胆囊使胆囊内压升高后发现等通过扩张胆囊使胆囊内压升高后发现SOSO基础压降低，收缩频率下降；在胆囊内压恢复后，基础压降低，收缩频率下降；在胆囊内压恢复后，SOSO基础压迅速恢复。基础压迅速恢复。胆总管胆总管OddiOddi括约肌反射括约肌反射 ShafikShafik等通过胆总管内注入等通过胆总管内注入COCO2 2使胆总管扩张，胆使胆总管扩张，胆总管内压力增高使总管内压力增高使SOSO压力明显降低。压力明显降低。SOD SODSOD是指是指oddioddi括约肌运动功能异常，致患者胰液、胆汁排括约肌运动功能异常，致患者胰液、胆汁排除受阻，使胆管、胰管内压升高，临床上表现为胆源除受阻，使胆管、胰管内压升高，临床上表现为胆源性腹痛、梗阻性黄疸，胰源性腹痛或急性胰腺炎。性腹痛、梗阻性黄疸，胰源性腹痛或急性胰腺炎。最早报道于胆囊切除术后，有报道最早报道于胆囊切除术后，有报道SODSOD不仅发生于胆囊不仅发生于胆囊切除术后，在胆囊切除前可能就已经存在切除术后，在胆囊切除前可能就已经存在SODSOD，但是在，但是在 胆囊切除术后，发生率仍可达胆囊切除术后，发生率仍可达1 15 5，应予重视。，应予重视。病因病因 有学者建议将有学者建议将SODSOD分为分为OddisOddis括约肌狭窄和括约肌狭窄和OddiOddi括约肌功能紊乱两括约肌功能紊乱两种情况。种情况。前者为括约肌的部分或全部狭窄前者为括约肌的部分或全部狭窄,由慢性炎症和纤维化所致由慢性炎症和纤维化所致,与胰与胰腺炎、胆道结石所致的乳头损伤、胆总管手术时创伤有关腺炎、胆道结石所致的乳头损伤、胆总管手术时创伤有关,此种此种结构的异常可伴内镜测压显示的括约肌基础压力升高和收缩相改结构的异常可伴内镜测压显示的括约肌基础压力升高和收缩相改变。变。后者为括约肌高压带的周期性功能阻滞后者为括约肌高压带的周期性功能阻滞,多是由于括约肌痉挛、肥多是由于括约肌痉挛、肥大或去神经所致大或去神经所致,也可引起括约肌基础压的升高也可引起括约肌基础压的升高,与括约肌狭窄所与括约肌狭窄所不同的是后者可被平滑肌松弛剂缓解。不同的是后者可被平滑肌松弛剂缓解。10 10 罗马罗马诊断标准诊断标准 根据功能性胃肠病的罗马根据功能性胃肠病的罗马诊断标准诊断标准 OddiOddi括约肌功能障碍必须包括局限于上腹和括约肌功能障碍必须包括局限于上腹和(或或)右上腹的右上腹的疼痛发作及以下所有条件疼痛发作及以下所有条件 1 1发作持续发作持续30 min30 min或更长；或更长；2 2问隔不同时间问隔不同时间(不是每天不是每天)症状复发；症状复发；3 3疼痛程度维持稳定：疼痛程度维持稳定：4 4疼痛呈中到重度并足以影响患者的日常活动或需到急诊疼痛呈中到重度并足以影响患者的日常活动或需到急诊科就诊科就诊 5 5排便后疼痛不缓解：排便后疼痛不缓解：6 6改变体位后腹痛不缓解：改变体位后腹痛不缓解：7 7应用抗酸药后疼痛不缓解：应用抗酸药后疼痛不缓解：8 8排除可以解释症状的其他器质性疾病排除可以解释症状的其他器质性疾病 11 支持诊断的标准支持诊断的标准(疼痛可以伴有以下疼痛可以伴有以下1 1条或多条条或多条)：I I、疼痛与恶心和呕吐有关：、疼痛与恶心和呕吐有关：2 2、疼痛放射至背部和、疼痛放射至背部和(或或)右侧肩胛下区右侧肩胛下区 3 3、夜间被痛醒、夜间被痛醒 SOD临床分型临床分型 SOD常用的诊断方法 （1 1）实验室检查）实验室检查 发作时连续两次以上发作时连续两次以上ALTALT，ALPALP，胆红素及血淀粉酶升，胆红素及血淀粉酶升高，在排除胰腺或胆道器质性疾病时，可考虑可能为高，在排除胰腺或胆道器质性疾病时，可考虑可能为SODSOD诊断，但敏感性及特异性差。诊断，但敏感性及特异性差。14(2)(2)超声超声(US):(US):胆囊切除术后患者的胆总管扩张是胆囊切除术后患者的胆总管扩张是SODSOD患者患者USUS检查的特征性表现之一检查的特征性表现之一.正常胆管正常胆管USUS下测量下测量,直径不超过直径不超过7 mm,7 mm,否则说明胆汁排泄受阻否则说明胆汁排泄受阻,如能除外如能除外器质性病变器质性病变,则提示有则提示有SODSOD存在。存在。15(3)(3)定量肝胆闪烁扫描定量肝胆闪烁扫描(HBS):(HBS):注射99锝后通过括约肌阻力的增加来间接判断括约肌的运动功能。本法可标准化,通过测定肝脏,十二指肠放射性核素转运时间明显延迟而作出定量和定性诊断,敏感性很高,因此在排除胆总管器质性病变的基础上,用于疑似SOD者的诊断。但动态肝胆闪烁显像不能用于区别肝实质、肝内胆汁淤积和肝外胆道病变。无助于胰源性疼痛者的诊断。HBS评分指标评分指标 肝活力峰值时间：肝活力峰值时间：10min10min为为0 0分；分；10min10min为为1 1分。分。肝内胆管初显影时间：肝内胆管初显影时间：15min15min为为0 0分；分；15min15min为为1 1分。分。胆系明显显影或扩张时间：不扩张胆系明显显影或扩张时间：不扩张0 0分；大胆管扩张分；大胆管扩张1 1分分；小胆管扩张；小胆管扩张2 2分。分。肠道初显影时间：肠道初显影时间：15min15min为为0 0分；分；1515-30min30min为为1 1分；分；30min30min为为2 2分。分。胆总管排空率：胆总管排空率：5050为为0 0分；分；5050为为1 1分；无变化分；无变化2 2分；显示活动增加分；显示活动增加3 3分。分。胆总管胆总管/肝脏比率：胆肝脏比率：胆6060肝肝6060 0 0分；肝分；肝6060胆胆6060肝肝15 15 1 1分分；胆；胆6060 肝肝15 15 2 2分；胆分；胆6060 肝肝15 15 3 3分。分。正常：正常：0 0-4 4分；分；SOD:5SOD:5-1212分。分。17（4 4）吗啡、新斯的明激发试验）吗啡、新斯的明激发试验 肌注吗啡肌注吗啡10mg10mg和新斯的明和新斯的明1mg1mg后，即可以引起后，即可以引起OddiOddi括约肌括约肌痉挛，又可促进胰腺外分泌，此时若病人出现腹痛发作和痉挛，又可促进胰腺外分泌，此时若病人出现腹痛发作和/或胰或肝相关酶升高为阳性。本法简便、易行或胰或肝相关酶升高为阳性。本法简便、易行,但特异性但特异性及敏感性低，仅能作为初筛试验及敏感性低，仅能作为初筛试验 。18(5)ERCP:(5)ERCP:可见十二指肠乳头开放、关闭运动减弱或消失可见十二指肠乳头开放、关闭运动减弱或消失;乳头狭窄致插管困难乳头狭窄致插管困难;管腔扩张管腔扩张,胆总管内径胆总管内径12 mm,12 mm,胰胰管头部管头部6 mm,6 mm,体部内径体部内径5 mm;5 mm;造影剂排空时间延长造影剂排空时间延长,胆胆总管排空时间总管排空时间45 min,45 min,胰管排空时间胰管排空时间9 min;9 min;胆总管下端胆总管下端狭窄狭窄.此外此外,胆管内注入造影剂胆管内注入造影剂,随着压力增加患者出现随着压力增加患者出现腹痛腹痛,提示提示SOD.ERCPSOD.ERCP是确诊多数胆胰疾病的最佳手段是确诊多数胆胰疾病的最佳手段,是是目前诊断目前诊断SODSOD的较好的方法的较好的方法,并可同时行并可同时行ESTEST等治疗等治疗.19(6)Oddi(6)Oddi括约肌压力测定括约肌压力测定.SOM.SOM是惟一能直接测定是惟一能直接测定SOSO运动运动活动的方法。虽然活动的方法。虽然SOMSOM能在术中和经皮进行，但最常是能在术中和经皮进行，但最常是在在ERCPERCP时测压。大多数权威人士认为时测压。大多数权威人士认为SOMSOM是评估是评估SODSOD的的金标准。金标准。SOMSOM后的主要并发症是胰腺炎，尤其在慢性胰后的主要并发症是胰腺炎，尤其在慢性胰腺炎病人。腺炎病人。RolnyRolny等报道胰管测压后胰腺炎的发生率为等报道胰管测压后胰腺炎的发生率为11%11%。20 20 鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.胆总管下段结石胆总管下段结石 需与乳头括约肌痉挛和牵涉到胆总管需与乳头括约肌痉挛和牵涉到胆总管的器质性病变进行鉴别。可通过十二指肠镜逆行胰胆的器质性病变进行鉴别。可通过十二指肠镜逆行胰胆管造影管造影(ERCP)(ERCP)及经皮经肝胆管造影及经皮经肝胆管造影(PTC)(PTC)检查进行鉴别检查进行鉴别。2.2.胆囊胆囊(管管)结石结石 可导致胆囊扩张，需与高张性胆囊和低可导致胆囊扩张，需与高张性胆囊和低动性胆囊进行鉴别。影像学诊断动性胆囊进行鉴别。影