HELLP综合症.ppt

HELLP综合征综合征 嘉善第一人民医院嘉善第一人民医院 马永珍马永珍 HELLP综合征的定义综合征的定义 HELLP综合征是指妊娠高血压综合征综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、）、肝肝酶升高酶升高(Elevated liver function)以及血小以及血小板减少（板减少（Low platelet count）的一组临的一组临床综合征，为严重并发症。床综合征，为严重并发症。HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制 （1）HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚清楚。多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变其主要病理改变。血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血管痉挛和血小板激活血小板激活、局部聚集增加与消耗局部聚集增加与消耗。HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（2）全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。造成血管内溶血。由于红细胞内富含由于红细胞内富含LDH（乳酸脱氢酶）（乳酸脱氢酶），在红细胞发生变形和破坏时，血中在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高。（正常范围血清中升高。（正常范围血清中135-215U/L）HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少；数量减少；促使血栓环素促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等和内皮素等收缩血管因子释放增加。收缩血管因子释放增加。HELLP综合征综合征病因、发病机制病因、发病机制（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，释放入血，血中肝酶升高血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂。肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂。HELLP综合征临床表现综合征临床表现 极大的变异性。极大的变异性。发生在妊高征的基础上，大部分患者有重度子痫前期的发生在妊高征的基础上，大部分患者有重度子痫前期的基本特征，约基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，少数患者血压正常或轻度升高，少数(15-20%)无明显高血压和蛋白尿；无明显高血压和蛋白尿；多数（多数（70%）产前诊断；）产前诊断；30%HELLP产后诊断；本病产后诊断；本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，产后发生可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，产后发生HELLP综合征半肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。综合征半肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。临床症状各异，临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快、水肿等；疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快、水肿等；少数严重少数严重HELLP孕妇合并血尿、消化道出血、黄疸。孕妇合并血尿、消化道出血、黄疸。HELLP综合征的实验室检查及综合征的实验室检查及诊断（诊断（1 1）实验室检查为实验室检查为HELLP综合征综合征确诊确诊的依据，的依据，可以反映了疾病的严重程度，指标的改善预示病人的康复可以反映了疾病的严重程度，指标的改善预示病人的康复 在确诊妊高征的基础上；在确诊妊高征的基础上；1.1.完全性完全性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：-血管内溶血：血管内溶血：外周血涂片异常（RBCRBC变形，见球形红细胞；变形，见球形红细胞；RBCRBC破碎，见破碎红细破碎，见破碎红细胞；网织胞；网织RBCRBC增多增多）；血清胆红素大于20.5mol/L（11.2mg/dl)；血清结合珠蛋白250mg/L；LDH（乳酸脱氢酶）大于600 IU/L（敏感指标）（敏感指标）；-肝酶异常肝酶异常：ALT40U/LALT40U/L，或，或AST70U/LAST70U/L；-血小板减少血小板减少：10010010109 9/L L；2.2.部分性部分性HELLP综合征的诊断：综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常。上述三项指标中任一项或两项异常。HELLP综合征的实验室检查及综合征的实验室检查及诊断（诊断（2 2）根据根据血小板减少程度将血小板减少程度将HELLP综合征综合征分为分为3级：级：级：血小板5010109 9/L L；级：5010109 9/L L血小板10010109 9/L L；级：10010109 9/L L血小板15010109 9/L L；当血小板计数小于 5010109 9/L L或出现活动性出血时要检查纤维蛋白原、纤维蛋白原、D D-二聚体、凝血酶原时二聚体、凝血酶原时间（间（PTPT）和部分凝血活酶时间（）和部分凝血活酶时间（APTT)APTT)，以除外DIC。鉴别诊断鉴别诊断 右上腹痛的鉴别：胆囊炎、病毒性肝炎、右上腹痛的鉴别：胆囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰、胃食管反流、胃炎、胰腺炎；腺炎；尿常规及肾功能异常的鉴别：肾盂肾炎、尿常规及肾功能异常的鉴别：肾盂肾炎、溶血性尿毒症综合症溶血性尿毒症综合症、输尿管结石；、输尿管结石；孕期血小板减少的鉴别：妊娠血小板减少、孕期血小板减少的鉴别：妊娠血小板减少、假性血小板减少、假性血小板减少、HIV、免疫性血小板减、免疫性血小板减少性紫癜、少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜、系、系统性红斑狼疮、脾功能亢进、统性红斑狼疮、脾功能亢进、DIC、特发、特发性血小板减少等。性血小板减少等。一：妊娠期急性脂肪肝（一：妊娠期急性脂肪肝（1 1）妊娠特发，少见，母儿死亡率高；妊娠特发，少见，母儿死亡率高；常发生于孕晚期，常发生于孕晚期，3238周，半数并周，半数并PIH（妊娠高血压综合征）；（妊娠高血压综合征）；早期疲乏、不适和头痛；早期疲乏、不适和头痛；70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛；恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛；渐进性黄疸、肝脏变小；渐进性黄疸、肝脏变小；疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好。疗，母儿预后好。妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（2 2）严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（迷（60%）、）、55%DIC、50%肾衰；肾衰；低血糖多见；低血糖多见；实验室特点：实验室特点：低蛋白血症、纤维蛋白原下降、低蛋白血症、纤维蛋白原下降、PT/APTT下降、血小板正常下降、血小板正常/下降、下降、DIC；抗凝血酶抗凝血酶II下降；低血糖、高血氨和贫血。下降；低血糖、高血氨和贫血。肝酶上升肝酶上升 、WBC上升；上升；Bil（胆红素）（胆红素）、BUN（血尿素氮）（血尿素氮）、Cre（肌酐）和尿酸升高；（肌酐）和尿酸升高；妊娠急性脂肪肝（妊娠急性脂肪肝（3 3）B超和肝脏活检；超和肝脏活检；处理：处理：早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法。疗法。二：产后溶血性尿毒症二：产后溶血性尿毒症 1962年首次报道，病因不清；年首次报道，病因不清；主要损害脏器为肾脏；妊娠过程顺利、主要损害脏器为肾脏；妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、性贫血、DIC；肾脏病理：微血栓、动脉损害。肾脏病理：微血栓、动脉损害。肌酐上升，纤维蛋白原正常，血糖正常，肌酐上升，纤维蛋白原正常，血糖正常，PT/APTT正常，有溶血，血小板下降。正常，有溶血，血小板下降。HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（1 1）孕产妇合并症明显增加：孕产妇合并症明显增加：DIC 21%，DIC出现出现预示病情预后不佳；预示病情预后不佳；胎盘早剥胎盘早剥16%；急性肾衰急性肾衰7.7%；肺水肿肺水肿6%；肝被膜下出血肝被膜下出血、肝破裂；肝破裂；视网膜剥离视网膜剥离、肺栓塞肺栓塞、脑血管意外；脑血管意外；HELLPHELLP对孕、产妇的影响（对孕、产妇的影响（2 2）类类HELLPHELLP综合症的患者合并症最多；综合症的患者合并症最多；产后并发产后并发HELLPHELLP者者，易并发肺水肿易并发肺水肿、肾衰肾衰，多脏器衰竭多脏器衰竭.；孕产妇死亡高孕产妇死亡高（024%）主要死于：主要死于：肝脏破裂出血肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰急性肾衰、肺水肺水肿等肿等。HELLPHELLP对围产儿的影响对围产儿的影响 早产：早产：7070%以上；以上；动脉导管未闭动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高；坏死性肠炎发生率高；（胎儿生长受限胎儿生长受限)或或N N（新生儿呼吸新生儿呼吸窘迫综合征窘迫综合征/新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病）、感染等发感染等发生率高；生率高；围产儿死亡率：围产儿死亡率：7 7.7 7%6060%；-HELLPHELLP对母儿的影响取决于：病情程度对母儿的影响取决于：病情程度、是否是否得到及时诊断和处理得到及时诊断和处理。HELLP综合征的处理（综合征的处理（1 1）遵循处理严重先兆子痫遵循处理严重先兆子痫（重度子痫前期重度子痫前期）的一般原则：的一般原则：解痉解痉，防子痫发作防子痫发作 ；镇；镇静；降压静；降压，预防孕妇脑出血预防孕妇脑出血 ；考虑孕妇；考虑孕妇及胎儿成熟的基础上尽快分娩及胎儿成熟的基础上尽快分娩。及早诊断及早诊断HELLP、及时和恰当处理及时和恰当处理，能能减少母儿严重并发症和死亡的发生减少母儿严重并发症和死亡的发生。HELLP综合征的处理（综合征的处理（2 2肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素）糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：-促进促进血小板血小板生成生成、增加毛细血管抵抗力增加毛细血管抵抗力，降低血管降低血管通透性；血小板计数增加可以增加硬膜外麻醉机会通透性；血小板计数增加可以增加硬膜外麻醉机会。降低降低ALTALT或或LDHLDH。-促胎肺成熟促胎肺成熟。-尿量增加尿量增加，平均动脉压下降平均动脉压下降，稳定病情稳定病情，利于病人利于病人的转诊的转诊。（妊娠期每妊娠期每1212小时静脉滴注地塞米松小时静脉滴注地塞米松1010mgmg，产后应继续产后应继续应用应用3 3次次，以免出现血小板再次降低以免出现血小板再次降低、肝功能恶化肝功能恶化、少少尿等风险尿等风险。）HELLP综合征的处理（综合征的处理（2 2肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素）糖皮质激素的应用方式糖皮质激素的应用方式：1 1.大剂量大剂量地塞米松改善孕妇状况：产前地塞米松：产前地塞米松1 1mg1212hrhr、静静脉脉，至病情平稳或终止妊娠；产后地塞米松至病情平稳或终止妊娠；产后地塞米松1 1mg1212hr,hr,二次二次，5 5 mg1212hrhr，二次二次（七版教材七版教材）Fonseca等 2005 做了迄今为止最大样本的安慰剂对照、随机双盲研究,发现大剂量地塞米松并未降低孕产妇的合并症,也并未减少实验室检查指标的恢复时间,未能减少降压药和血液制品的使用,因而不支持常规使用大剂量地塞米松。2 2.标准的促胎肺成熟标准的促胎肺成熟。6 6 mg1212hrhr，用用2 2天天 一项Cochrane分析 2004 发现,标准的促胎肺成熟糖皮质激素治疗并未改善孕产妇死亡率和妊娠结局,如胎盘早剥、肺水肿和肝脏合并症,仅发现有减少平均住院日和增加产后48小时血小板计数的趋势。3.3.反复多次给药降低孕产妇病率及促进产后康复 多疗程可导致胎儿生长受限、早产儿脑瘫和肾上腺皮质功能受抑制,以及远期的神经系统损；产后应用地塞米松，产妇合并症、住院时间和实验室检查结果恢复过程等并未得到改