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1 妊娠合并梅毒的母婴阻断妊娠合并梅毒的母婴阻断 张碧云张碧云 20102010年年1212月月 广东省妇幼保健院广东省妇幼保健院 2 outline 一梅毒的病原体及流行病学 二梅毒的实验室检测及诊断 三梅毒病程的临床分期及表现 四妊娠期梅毒的危害及筛查 五梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的临床处理 六梅毒患者的护理及治疗后随访 3 一、一、梅毒病原体梅毒病原体及流行病学及流行病学 梅毒螺旋体TP,1905年Schandium和Hoffmann发现。TPTP体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂可杀死体外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒剂可杀死 苍白螺旋体TP慢性全身性传染病,几乎可以侵犯全身各脏器 产生多种symtoms,signs 4 一、一、梅毒病原体梅毒病原体及流行病学及流行病学 一种古老的性病，一种古老的性病，15051505年年经印度传入我国广东，后经印度传入我国广东，后蔓延至全国蔓延至全国 梅毒是全球性公共卫生问梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量一个国题，发病率是衡量一个国家公共卫生水平的重要指家公共卫生水平的重要指标之一标之一 女性女性 男性、青壮年多发、男性、青壮年多发、文化程度低、非婚性接触文化程度低、非婚性接触为主为主 我国政府状庄重地向国际我国政府状庄重地向国际社会做出了消除先天梅毒社会做出了消除先天梅毒的承诺。的承诺。01000200030004000500060002000年2001年2002年2003年 25002004年2005年2006年2007年2008年梅毒流行的趋势变化系列25 TORCHTORCH感染感染 一组致畸微生物感染，包括一组致畸微生物感染，包括：1.1.风疹病毒感染风疹病毒感染(Rubella Virus,RV)(Rubella Virus,RV)：第一个被发现：第一个被发现的致畸病毒的致畸病毒 2.2.弓形体病弓形体病(Toxoplasma,TOX)(Toxoplasma,TOX)3.3.巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染(Cytomegalovirus,CMV)(Cytomegalovirus,CMV)4.4.单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒(Herpes Simplex Virus,HSV)(Herpes Simplex Virus,HSV)5.5.微小病毒微小病毒B19B19（Parvovirus B19Parvovirus B19）6.6.梅毒（梅毒（SyphilisSyphilis）6 性传播疾病性传播疾病 STDSTD 以性行为为主要传播方式的一组传染性疾病以性行为为主要传播方式的一组传染性疾病，包包括：括：传统性病：梅毒、淋病、软性下疳、性病性传统性病：梅毒、淋病、软性下疳、性病性淋巴肉淋巴肉芽芽肿和腹股沟肉肿和腹股沟肉芽芽肿肿 非淋病性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣、非淋病性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣、艾滋病、阴部念珠菌、滴虫病、巨细胞病毒艾滋病、阴部念珠菌、滴虫病、巨细胞病毒感染、传染性软疣、病毒性肝炎等感染、传染性软疣、病毒性肝炎等 主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖锐湿疣、梅毒 7 胎儿感染状况的产前诊断胎儿感染状况的产前诊断 孕妇孕妇TORCHTORCH感染后有以下几种结果感染后有以下几种结果：1.1.胎儿未被感染胎儿未被感染；2.2.胎儿虽已被感染，但器官结构和功能未发生损害，胎儿虽已被感染，但器官结构和功能未发生损害，即无症状型感染即无症状型感染；3.3.胎儿感染导致先天异常，甚至发生流产、死胎等胎儿感染导致先天异常，甚至发生流产、死胎等。如何判断胎儿的感染状况及其预后？如何判断胎儿的感染状况及其预后？侵入性产前诊断技术侵入性产前诊断技术 非侵入性产前诊断技术非侵入性产前诊断技术 8 梅毒的传播途径梅毒的传播途径 根据染病途径分为根据染病途径分为 获得性（后天性）梅毒获得性（后天性）梅毒：9595通过性或类似性通过性或类似性行为传播；或者血源传播行为传播；或者血源传播 胎传（先天性）梅毒胎传（先天性）梅毒 资料表明：未经治疗的患者感染后资料表明：未经治疗的患者感染后1 1年内最具有传染年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，性。病程越长，传染性越低，2 2年后，一般无传染性年后，一般无传染性 9 二、梅毒的实验室检查二、梅毒的实验室检查 1.组织液及体液中的TP 2.非梅毒螺旋体抗原血清学试验 3.梅毒螺旋体抗原血清学试验 4.其他：ELAISA、PCR 10 组织液及体液中的组织液及体液中的TPTP：暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体暗视野显微镜、免疫荧光染色或直接荧光抗体试验、银染色试验、银染色 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：如非梅毒螺旋体抗原血清学试验：如VDRL/RPR/TRUST/USRVDRL/RPR/TRUST/USR：胆固醇胆固醇和纯化心磷脂为抗原和纯化心磷脂为抗原,检测其抗体为非特异性抗体一抗心磷脂抗体检测其抗体为非特异性抗体一抗心磷脂抗体(反应素反应素),可出可出现生物性假阳性、现生物性假阳性、特异性较低 性病研究实验玻片试验性病研究实验玻片试验(VDRL)(VDRL)、快速血清不加热反应素玻片试验、快速血清不加热反应素玻片试验(USR)(USR)快速血浆反应素环状卡片试验快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)(RPR)：甲苯胺红不加热血清试验：甲苯胺红不加热血清试验(TRUST(TRUST）梅毒螺旋体抗原血清学试验：梅毒螺旋体抗原血清学试验：TPPATPPA、TPHATPHA 梅毒螺旋体明胶凝集试验梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA(TPPA）操作复杂、试剂贵，操作复杂、试剂贵，不适宜大量普查不适宜大量普查 、梅毒螺旋体血凝试验、梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)(TPHA)TPTP-ELISA ELISA：成本低、操作方便，可用酶标仪判读，大样本筛查理想 TPTP-PCR:PCR:梅毒的基因检测梅毒的基因检测 梅毒的实验室检查方法梅毒的实验室检查方法 11 脑脊液检查脑脊液检查 细胞计数细胞计数 蛋白测定蛋白测定 抗心磷脂抗体试验，如抗心磷脂抗体试验，如VDRLVDRL 梅毒螺旋体抗原血清学试验，如梅毒螺旋体抗原血清学试验，如FTAFTAABSABS 12 隐形梅毒的实验室检查隐形梅毒的实验室检查 非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 脑脊液：无异常发现脑脊液：无异常发现 13 胎传梅毒的实验室检查胎传梅毒的实验室检查 暗视野检查阳性暗视野检查阳性 非梅毒螺旋体抗原血清学：阳性；且高于生非梅毒螺旋体抗原血清学：阳性；且高于生母的母的2 2个稀释度，或出生后个稀释度，或出生后3 3个月随访滴度升个月随访滴度升高高 梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性 14 梅毒螺旋体梅毒螺旋体IgMIgM血清学试验血清学试验 IgMIgM不能通过胎盘屏障、血脑屏障不能通过胎盘屏障、血脑屏障 新生儿血液检测到新生儿血液检测到IgMIgM抗体先天感染抗体先天感染 脑脊液检测到脑脊液检测到IgMIgM抗体活动性神经梅毒抗体活动性神经梅毒 IgMIgM抗体有利于作以下判断：抗体有利于作以下判断：先天梅毒先天梅毒 早期梅毒早期梅毒 神经梅毒神经梅毒 再感染再感染 15 1.1.不洁性生活史症状、体征不洁性生活史症状、体征 2.2.实验室检查实验室检查 血清学检查血清学检查 非螺旋体抗原试验非螺旋体抗原试验测抗心拟脂抗体（筛查）测抗心拟脂抗体（筛查）原理：梅毒螺旋体原理：梅毒螺旋体组织损伤组织损伤释放心拟释放心拟脂脂 方法：康、华氏反应；方法：康、华氏反应；RPR RPR 螺旋体抗原血清试验螺旋体抗原血清试验直接检测抗螺旋体抗体直接检测抗螺旋体抗体 方法：方法：TPHATPHA、TPPATPPA（确诊试验）（确诊试验）直接镜检：一、二期病损表面刮取物直接镜检：一、二期病损表面刮取物涂片涂片姬姆萨染色、镀银染色姬姆萨染色、镀银染色油镜下暗视野观察油镜下暗视野观察 梅毒的诊断梅毒的诊断 16 1.1.注意假阳性及假阴性反应：注意假阳性及假阴性反应：技术性假阳（阴）性技术性假阳（阴）性无重复性无重复性 生物学假阳性：生物学假阳性：疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLESLE），感染），感染性疾病性疾病、类风湿关节炎类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病肝炎等免疫性疾病 老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳的假阳 生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等 生物学假阴性：早期硬下疳生物学假阴性：早期硬下疳(2(孕妇,且非梅毒螺旋体抗体滴度出现上升，方可诊断 2、出生后随访：频率：出生时、1、2、3、6、9、12个月；一岁后每半年阴性或维持低滴度 正常规律：非螺旋体抗体：3个月时下降，6个月消失 螺旋体抗体可存在一年 3、新生儿血TP-IgM阳性：先天感染 4、暗视野找到TP 34 脑脊液异常者（或无检测条件者）水剂青霉素 G：总疗程1014日 新生儿(7天婴儿:5万U/kg,iv drip,q8h 普鲁卡因青霉素:5万U/kg,im,Qd 10-14天 脑脊液正常者 苄星青霉素：5万/kg/日，1次分两臀肌注 早期早期先天梅毒的临床治疗先天梅毒的临床治疗(2岁以内)35 梅毒治疗中的注意事项梅毒治疗中的注意事项 脑脊液异常者不能用苄星，因为其不能通过血脑屏障；如果胎传梅毒，婴儿的营养不良导致注射部位肌肉太少，肠道外头饱曲松给药则可以替代药物；但是要注意随访，因为缺乏严格的临床和血清学随访；梅毒合并HIV时，由于细胞免疫抑制，缺乏免疫应答，早期可不出现皮损，梅毒血清学试验可以阴性；二期梅毒则出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒；神经梅毒的发病率升高；治疗时需要与抗病毒药物联合用药 36 晚期先天梅毒晚期先天梅毒(2(2岁以上岁以上)治疗治疗 1.1.水剂青霉素水剂青霉素 G G：20203030万万U/kg/U/kg/日，日，Q4Q4-6h6h，iviv，连续，连续10101414日日 2.2.普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素G:G:5 5万万 U/kg/U/kg/日，日，imim，10101414天天,可用二个疗程可用二个疗程 3.3.青霉素过敏者青霉素过敏者 红霉素：红霉素：7.57.5-12.5mg/kg/12.5mg/kg/日，分日，分4 4次服，共次服，共3030天天 37 六、梅毒患者的护理及治疗后随访 护理 健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治 病房隔离、严格消毒 乳喂养：正规驱梅治疗后,母亲RPR滴度下降4倍以上或12以下，新生儿口腔黏膜无破损者,可以母乳喂养。但梅毒可经乳头破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。新生儿处理：肝脾是否肿大,有否贫血、血小板下降等，RPR及TPPA等 38 六、梅毒患者的护理及治疗后随访 随访随访 1 1、血清学随访项目：血清学随访项目：TPHATPHA？治疗半年后治疗半年后RPR(RPR(-),),复查复查TPPATPPA仍（），仍（），可终身阳可终身阳性性；RPRRPR试验适用于人群的筛查、疗效观察及判断是否复发及再感染试验适用于人群的筛查、疗效观察及判断是否复发及再感染 2 2、频率：频率：第第1 1年年:1:1次次/3/3个月个月;第第2 2-3 3年年:次次/半年半年 3 3、转阴时间：一期梅毒在转阴时间：一期梅毒在1 1年以内、二期在年以内、二期在2 2年以内年以内 4 4、转阴速度：转阴速度：6 6个月内血清滴度下降个月内血清滴度下降4 4倍倍 5 5、治愈标准：正规随诊，治愈标准：正规随诊，2 2年无复发者年无复发者 6 6、血清固定：血清持续在低滴度持续血清固定：血清持续在低滴度持续3 3年以上年以上 7 7、治疗失败：治疗失败：6 6个月内血清滴度下降个月内血清滴度下降4 4倍倍 8 8、血清复发依据：血清复发依据：由阴性转阳性，滴度