SLE与妊娠-(1).ppt

SLESLE与妊娠与妊娠 能否生育关系家庭幸福 妊娠是患者及家属最关心的问题之一 狼疮患者多为生育期女性 SLE与妊娠 美国狼疮患者每年大约有4500人次妊娠 因为患狼疮疾病而被抛弃者屡见不鲜 狼疮妊娠处理的好坏关系到患者本人的生命安危及下一代的健康 也是医生最常被问及的问题 是摆在医生面前的巨大挑战 内容概要 SLESLE患者具有生育能力吗？患者具有生育能力吗？SLESLE妊娠管理妊娠管理 1 3 新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征 4 抗磷脂综合症抗磷脂综合症 5 SLESLE与妊娠相互作用与妊娠相互作用 2 狼疮患者存在各种月经异常 经量稀发经量稀发 经量过少经量过少 子宫不规则出血子宫不规则出血 闭经闭经 月经频发月经频发 经量过多经量过多 痛经痛经 SLE患者LH,FSH与正常人无异 狼疮患者狼疮患者LH,FSH,雌激素与正常人群无异，说明雌激素与正常人群无异，说明狼疮患者卵泡能够正常发育，具备生殖能力狼疮患者卵泡能够正常发育，具备生殖能力 孕激素水平孕激素水平:活动期患者活动期患者非活动期患者非活动期患者正常人群正常人群 LH FSH 孕激素 CTX应用与卵巢早衰相关 机制机制1 CTX1 CTX抑制颗粒细胞存活，后者为卵抑制颗粒细胞存活，后者为卵泡发育提供适宜环境泡发育提供适宜环境 机制机制2 CTX2 CTX直接抑制卵泡细胞生长直接抑制卵泡细胞生长 相关危险因素 CTXCTX累积剂量累积剂量 剂量越大，卵巢早衰风险越剂量越大，卵巢早衰风险越大大 开始应用时年龄开始应用时年龄 年龄越大，越接近绝经年龄越大，越接近绝经期，风险越大期，风险越大 甲状腺功能(TSH增高)与卵巢早衰有关 狼疮患者卵巢早衰的原因 新型免疫抑制剂MMF减少卵巢早衰风险 停经停经 Favor MMF Favor CTX SLE病人可出现月经异常，但具备生育能力 药物与SLE患者卵巢功能衰竭密切相关，CTX累积用量、病程、治疗开始年龄是独立危险因素 新型药物可最大限度保留SLE患者卵巢功能 总结 新药问世将使更多狼疮患者拥有生儿育女的机会 内容概要 SLESLE与妊娠相互作用与妊娠相互作用 SLESLE妊娠管理妊娠管理 2 3 新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征 4 抗磷脂综合症抗磷脂综合症 5 SLESLE患者具有生育能力吗？患者具有生育能力吗？1 妊娠增加SLE复发活动风险 妊娠任何时期妊娠任何时期 至产后半年至产后半年 狼疮活动风险增加狼疮活动风险增加2 2-3 3倍倍 50%50%患者出现明显患者出现明显的病情活动的病情活动 大多数为轻中度活大多数为轻中度活动动 只有只有1515-30%30%为重度为重度活动活动 妊娠期SLE复发活动的主要表现形式 Less More 皮肤表现（皮肤表现（2525-90%90%）血液系统病变（血液系统病变（10%10%-40%40%）血小板减少最常见血小板减少最常见 关节炎（关节炎（20%20%）狼疮肾炎狼疮肾炎（4%-30%）妊娠使狼疮肾炎活动性增加妊娠使狼疮肾炎活动性增加 LNLN活动活动 多为轻度且可逆多为轻度且可逆 孕时有肾功能损害更容易出现孕时有肾功能损害更容易出现 高血压及持续的肾功能损害高血压及持续的肾功能损害 LNLN病史是孕期病史是孕期LNLN活动的危险因素活动的危险因素 危险性达危险性达20%20%-30%30%孕期任何时间及产后半年均有孕期任何时间及产后半年均有 LNLN活动可能性活动可能性 妊娠为何使妊娠为何使SLESLE病情活动病情活动 激素水平变化激素水平变化 1 雌激素雌激素:10:10周始高晚期千倍周始高晚期千倍 孕酮孕酮:8:8-1010周始高晚期高峰周始高晚期高峰 催乳素催乳素:6:6周始高晚期达峰周始高晚期达峰 病情活动者水平高病情活动者水平高 结局：结局：Th2Th2细胞因子细胞因子 占优势的体液免疫激活占优势的体液免疫激活 B B细胞增殖细胞增殖,自身抗体形成自身抗体形成 免疫分子消耗（补体低）免疫分子消耗（补体低）免疫系统变化免疫系统变化 2 狼疮患者存在狼疮患者存在 多种免疫异常多种免疫异常 3 E3 孕孕酮酮 Th1 Th2 Th0 Th1 雌雌激激素素 1,1,孕激素水平：孕激素水平：活动性狼疮活动性狼疮 非活动狼疮非活动狼疮 4 29(52%)32(84%)0.007 用用Pred 35(63%)34(89%)0.002 Pred最大量最大量 16 12mg 21 12mg 0.06 PEAPEA：医生评价的疾病活动性：医生评价的疾病活动性 妊娠导致妊娠导致SLESLE病情活动病情活动 雌孕激素的剧烈变化、免疫系统的异常雌孕激素的剧烈变化、免疫系统的异常与之相关与之相关 小结 狼疮活动导致异常妊娠风险增加 低出生体重低出生体重 子痫前期子痫前期 早产 妊娠丢失妊娠丢失 1/3 1/10 1/5 美国狼疮患者发生率美国狼疮患者发生率1313-35%35%高于一般人群的高于一般人群的5 5-8%8%狼疮妊娠高血压发生率高达狼疮妊娠高血压发生率高达25%25%狼疮妊娠丢失的风险因素 孕早期出孕早期出现现蛋白尿蛋白尿 孕早期出孕早期出现现血小板血小板减减少少 孕早期出孕早期出现现高血高血压压 各为独立危险因素 任一危险因素均使妊娠丢失发生率增加30%-40%妊娠妊娠丢丢失失 流流产产率率 与与一般人群无一般人群无异异 死死产产率率 非活非活动动患者患者3倍倍 狼狼疮疮活活动动（尤其孕早期）（尤其孕早期）抗磷脂抗磷脂综综合征合征 早产的风险因素 早早产产的原因的原因 孕前及孕中出现病情活动孕前及孕中出现病情活动 大剂量糖皮质激素大剂量糖皮质激素 高血压高血压 雷诺现象雷诺现象 病情活动包括：病情活动包括：临床活动临床活动 血清学活动血清学活动 ds-DNA抗体滴度增高抗体滴度增高 补体降低补体降低*胎膜早破（主要原因）胎膜早破（主要原因）*子子痫痫前期前期*胎胎盘盘功能功能减减退退 狼疮患者孕激素水平低狼疮患者孕激素水平低 可能使子宫平滑肌兴奋可能使子宫平滑肌兴奋 性增强导致宫缩提前性增强导致宫缩提前 部分早部分早产为医产为医源性早源性早产产 目的是保目的是保护护母母婴婴健康健康 危危险险因子因子 子痫前期高危因素 首次妊娠首次妊娠 病情活病情活动动 ds-DNA或或RNP抗体抗体阳阳性性 低低补补体血症体血症 狼狼疮肾疮肾炎炎 既既往子往子痫痫前期史前期史 肥胖肥胖 高血高血压压 可致：卒中，早产，甚至死亡 妊娠中晚期 出现高血压 和蛋白尿，可发展为子痫 狼疮肾炎活动是妊娠禁忌症 LNLN增加妊娠丢失增加妊娠丢失 LNLN增加狼疮活动风险增加狼疮活动风险 LNLN增加子痫前期风险增加子痫前期风险 LNLN使子痫前期提前发生使子痫前期提前发生 推荐推荐 1.LN1.LN缓解缓解6 6个月个月 以上方可妊娠以上方可妊娠 2.2.孕期应密切监孕期应密切监 测测LNLN是否活动是否活动 如何解读相关实验室指标 血液系血液系统异统异常常 尿尿检异检异常常 补补体体 Ds-DNA ESR及及CRP 贫血贫血:1.1.轻度轻度,稀释性稀释性 2.2.溶血性溶血性,活动活动 或或HELLPHELLP 血小板减少血小板减少 1.1.狼疮活动狼疮活动 2.HELLP2.HELLP 3.3.重度子痫前期重度子痫前期 尿蛋白尿蛋白:1,1,伴有活动性尿沉渣伴有活动性尿沉渣 为为LNLN活动活动 2,2,逐日增加产后很快逐日增加产后很快 减少提示妊高症减少提示妊高症 3,3,伴有免疫学异伴有免疫学异 常提示常提示LNLN活动活动 （低补体（低补体,双链双链coombcoomb）4,4,伴伴PLTPLT减少不能鉴别减少不能鉴别 LNLN活动或妊高症活动或妊高症 5,5,肝酶肝酶,尿酸升高尿酸升高 多见于妊高症多见于妊高症 1,1,升高提示升高提示 疾病活动，疾病活动，尤其尤其LNLN活动活动 2,2,不能预测不能预测 妊娠结局妊娠结局 3,3,阳性伴疾阳性伴疾 病活动使围病活动使围 生期死亡率生期死亡率 增加增加4 4-6 6倍，倍，足月妊娠足月妊娠 降低降低2 2-3 3倍倍 1,ESR1,ESR极不可靠极不可靠 所有孕妇均升高所有孕妇均升高 2,CRP2,CRP或许更能或许更能 反应全身炎症反应全身炎症 妊娠妊娠SLESLE疾病复疾病复 发活动与发活动与CRPCRP关关 系尚未系统验证系尚未系统验证 妊娠多升高妊娠多升高 SLESLE活动多降低活动多降低 但是但是:1,1,单纯补体低不单纯补体低不 提示疾病活动提示疾病活动 2,2,狼疮活动伴狼疮活动伴 低补体使妊娠低补体使妊娠 丢失及早产风险丢失及早产风险 增加增加3 3-5 5倍倍 妊娠并发症-类似于狼疮活动的表现 全身表现 疲乏，贯穿整个孕期 皮肤 面部蝶状褐色斑（妊娠黄褐斑），掌红斑，蜘蛛痣（雌激素有关），色素加深（乳头、乳晕、腹白线、外阴、腋窝）与MSH分泌增加有关 头发 头发生长过速及增厚，产后数周-数月脱发 肺部 孕早期即出现呼吸次数增多（孕酮作用）孕晚期出现呼吸困难 骨骼肌肉 背痛:孕中晚期出现,骶髂关节和耻骨联合韧带松弛 关节积液：下肢多见，非炎症性 中枢神经系统 头痛：与高血压有关 癫痫发作：子痫 全身表现 疲乏，贯穿整个孕期 皮肤 面部蝶状褐色斑（妊娠黄褐斑），掌红斑，蜘蛛痣（雌激素有关），色素加深（乳头、乳晕、腹白线、外阴、腋窝）与MSH分泌增加有关 头发 头发生长过速及增厚，产后数周-数月脱发 肺部 孕早期即出现呼吸次数增多（孕酮作用）孕晚期出现呼吸困难 骨骼肌肉 背痛:孕中晚期出现,骶髂关节和耻骨联合韧带松弛 关节积液：下肢多见，非炎症性 中枢神经系统 头痛：与高血压有关 癫痫发作：子痫 SLE病情活动导致多种不良妊娠 鉴别SLE病情活动尤其是LN与子痫前期十分重要 但是有时十分困难 小结 内容概要 SLESLE妊娠管理妊娠管理 SLESLE与妊娠相互作用与妊娠相互作用 3 2 新生儿狼疮综合征新生儿狼疮综合征 4 抗磷脂综合症抗磷脂综合症 5 SLESLE患者具有生育能力吗？患者具有生育能力吗？1 无重要脏器受累 病情稳定至少半年以上 强的松用量10mg/d 停用各种妊娠期禁用的免疫抑制剂半年以上 肾功能正常 尿蛋白阴性（24小时尿蛋白 泼尼松泼尼松10mg/d,10mg/d,子痫前期、妊高症、糖尿病、感染、胎膜早破风险增子痫前期、妊高症、糖尿病、感染、胎膜早破风险增加加 大剂量致新生儿白内障及肾上腺抑制大剂量致新生儿白内障及肾上腺抑制 长期使用糖皮质激素者分娩时应予应急剂量的氢考。长期使用糖皮质激素者分娩时应予应急剂量的氢考。环孢素环孢素 可使用最低有效剂量（可使用最低有效剂量（I I级）级）生物制剂生物制剂 TNFTNF及及CD20CD20在妊娠期安全数据缺乏，故推荐妊娠前停用。在妊娠期安全数据缺乏，故推荐妊娠前停用。妊娠期用药注意事项（1）氯喹及羟氯喹 每日氯喹每日氯喹250mg250mg或羟氯喹或羟氯喹200200-400mg400mg不增加不增加畸形发生，能够降低疾病活动度。畸形发生，能够降低疾病活动度。CTX和MTX 致畸风险大，孕期应禁用。停药3个月可妊娠。妊娠前用CTX不增加胎儿畸形及流产发生率。来氟米特 禁用。因存在肝肠循环，其排泄需2年，服用考来烯胺可缩短至6月。硫唑嘌呤 超过2mg/kg*d，胎儿可出现一过性无症状性染色体异常，一过性淋巴细胞减少，严重骨髓抑制 孕期可用，但不应超过2mg/kg*d。吗替麦考酚酯 致畸风险大，禁用。孕前至少6周停药。妊娠期用药注意事项（2）糖皮质激素糖皮质激素 乳汁中分泌量很小，故泼乳汁中分泌量很小，故泼尼松中等剂量安全。若剂量尼松中等剂量安全。若剂量40mg/d,40mg/d,推推荐服药荐服药4 4小时后哺乳。小时后哺乳。NSAIDsNSAIDs及氯喹、羟氯喹乳汁中含量小，及氯喹、羟氯喹乳汁中含量小，哺乳无明确不良反应。哺乳无明确不良反应。CTXCTX可经乳汁分泌可经乳汁分泌 不推荐哺乳期使用。不推荐哺乳期使用。MTXMTX，AZAAZ