A急救-心肺脑复苏.ppt

技术规范化培训技术规范化培训 山东大学口腔医院 口腔颌面外科口腔颌面外科 王振岸王振岸 2012.11.292012.11.29 卫生部发布：临床常卫生部发布：临床常用急救操作技术用急救操作技术 第第1 1部分：心肺复苏部分：心肺复苏 WS WS 387.1387.1-2012.09.03 2012.09.03 实施时间：实施时间：2013.02.012013.02.01 性命相托，性命相托，健康所系；健康所系；时间就是时间就是生命，命生命，命运就在我运就在我们手里！们手里！定义：定义：心跳骤停是指因急性原因心脏机械活动停心跳骤停是指因急性原因心脏机械活动停止，收缩功能衰竭导致止，收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效排血心脏突然丧失有效排血能力，自主血液循环停止能力，自主血液循环停止的病理生理状态。的病理生理状态。心搏骤停不同于病程晚期临终前的心跳停搏，而是意外发生的非预期死亡意外发生的非预期死亡。慢性病病程晚期的心脏停搏预后差，复苏存活率很低，仅为1020%心跳骤停心跳骤停(cardiac arrest)(cardiac arrest)心肺复苏心肺复苏（CPR）（cardiopulmonary resuscitation）心肺脑复苏定义：心肺脑复苏定义：是针对心跳骤停所采取的一切是针对心跳骤停所采取的一切抢救措施；即抢救措施；即胸外按压胸外按压、电除颤电除颤、人工呼吸人工呼吸，努力努力恢复心脏的自主搏动恢复心脏的自主搏动和和自主呼吸自主呼吸。在心肺复苏的早期即加强脑保护措施，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，以最大程度地恢复脑的功能，力争脑功能的完全恢复即脑复苏术脑复苏术(cardiopulmonary cerebral(cardiopulmonary cerebral resuscitationresuscitation，CPCRCPCR)。心肺脑复苏心肺脑复苏（CPCR）：心肺复苏+脑复苏 金匮要略、华佗神方 描述过胸外按压、口对口吹气法 1858 首次报告心脏按压病例（Balassa）1960 胸外按压人工循环（1955，王源昶）现代心肺复苏术（CPR）诞生 1986 开始脑复苏研究 心肺脑复苏（CPCR）诞生 心肺复苏的历史心肺复苏的历史 一、心跳骤停的原因一、心跳骤停的原因 心脏性心脏性和和非心脏性非心脏性 前者如前者如急性心肌梗死、心肌炎（病）急性心肌梗死、心肌炎（病）；后者如后者如窒息、触电、溺水、药物过量窒息、触电、溺水、药物过量和药物不良反应和药物不良反应等。等。成年人中成年人中最常见的原因最常见的原因为急性心肌梗死为急性心肌梗死时并发心室颤动（时并发心室颤动（65%80%）；）；无脉性电活动（无脉性电活动（电机械分离）、电机械分离）、心室停心室停顿约占顿约占20%30%；儿童则为低氧（缺氧），如溺水等。儿童则为低氧（缺氧），如溺水等。直接或间接地引起直接或间接地引起冠脉灌注量减少、心冠脉灌注量减少、心律失常、心肌收缩力减弱律失常、心肌收缩力减弱或或心排血量下心排血量下降降等机制而致心跳骤停。等机制而致心跳骤停。一、心跳骤停的原因一、心跳骤停的原因 心跳呼吸骤停的原因心跳呼吸骤停的原因(Causes)婴幼儿：呼吸道感染婴幼儿：呼吸道感染、意外为主；意外为主；青壮年：青壮年：创伤创伤、心肌疾病心肌疾病为主；为主；老年人：老年人：冠心病冠心病、脑卒中为主；脑卒中为主；1 1）心血管病心血管病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征、辨膜病辨膜病、心肌疾病心肌疾病 2 2）呼吸系统疾病）呼吸系统疾病 窒息、肺栓塞窒息、肺栓塞 3 3）中枢神经系统疾病）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝颅内出血、脑疝 4 4）意外或灾难意外或灾难 严重创伤严重创伤、电击电击、溺水溺水、窒息窒息 5 5）疾病终末疾病终末 脏器功能衰竭脏器功能衰竭、休克休克、电介质及酸碱平衡失调电介质及酸碱平衡失调 6 6）药物中毒或过敏药物中毒或过敏 7 7）手术及麻醉意外手术及麻醉意外 8 8）原因不明猝死原因不明猝死 心肌梗死、心肌炎、缺氧、心肌梗死、心肌炎、缺氧、酸中毒酸中毒、麻醉药麻醉药、电解质紊乱电解质紊乱 心肌缺血心肌缺血 心肌炎心肌炎 心瓣膜病心瓣膜病 心脏阻滞心脏阻滞 心脏功能心脏功能（收缩力收缩力）降低降低 麻醉药麻醉药 酸中毒酸中毒 冠脉硬化冠脉硬化 心律紊乱心律紊乱 心脏骤停心脏骤停 冠脉灌注不足冠脉灌注不足 冠脉栓塞冠脉栓塞 高碳酸血症高碳酸血症 冠脉痉挛冠脉痉挛 过敏因子过敏因子 休克休克 麻醉药麻醉药 心输出量降低心输出量降低（血流动力学异常血流动力学异常）低温低温 麻醉药麻醉药 迷走神经兴奋迷走神经兴奋 交感神经兴奋交感神经兴奋 失失血血、休克休克、心包填塞心包填塞、心瓣膜病心瓣膜病 图图1 1 心脏骤停环及发生原因心脏骤停环及发生原因 脑的重量虽仅占体重的2 2，但却接受1515的心排血量，其静息耗氧量约占人体总耗氧量的2020，且脑组织无后备毛细血管供血，脑组织将较其他脏器更易遭受缺血缺氧性损害。大脑能耐受循环停止的“安全时限安全时限”仅4646分钟分钟，超过此时限则发生不可逆脑损害。循环停止的时间循环停止的时间是指自病人发生心跳骤停起到开自病人发生心跳骤停起到开始实施有效始实施有效CPRCPR的时间间隔的时间间隔；绝不是指病人发生心跳骤停到自主心跳恢复的时间，此二概念不能混淆。心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCR）病理生理 临床死亡：病人心跳和呼吸已经停止，猝死即突然、意外的临床死亡；是有可能逆转的，应考虑为接近或表面上的死亡；如心跳先停，呼吸可能维持20-30秒钟 如呼吸先停，生理性心跳(年轻创伤病员)可能维持10分钟；当心跳停止 4秒钟，黑蒙 5-10秒钟，昏厥 15-20秒钟，抽搐、昏迷(脑氧储备耗尽)20-30秒钟，脑电活动消失 45-60秒钟，瞳孔散大并眼球固定 生物学死亡（或称分子性死亡）：病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是最终而且不可逆的 心脏停搏4-6分钟以上,脑细胞死亡,功能永久性停止,即进入生物学死亡；复苏成败与开始抢救的时间极为密切：现场抢救非常重要 病理生理 成功的关键成功的关键是是时间时间：循环停止后循环停止后4-6min，否则发生不可逆的损害否则发生不可逆的损害:（无氧代谢的脑细胞（无氧代谢的脑细胞只能维持只能维持46分钟分钟即开始死亡）。即开始死亡）。只有心肺功能复苏而没有脑功能的恢复，复苏没有意义。只有心肺功能复苏而没有脑功能的恢复，复苏没有意义。心肺脑心肺脑复苏重点是：维持复苏重点是：维持脑组织的灌流脑组织的灌流；复苏越早，存活率越高复苏越早，存活率越高。CPR是抢救是抢救CPCR重要措施，瞬间决定病人生死变幻。重要措施，瞬间决定病人生死变幻。因此，因此，CPR是每个医务工作者是每个医务工作者必需掌握的基本技能必需掌握的基本技能 “四化四化”-程序化、规范化、社会化、专业化程序化、规范化、社会化、专业化 二、心跳骤停的二、心跳骤停的 1、心室颤动心室颤动(ventricular fibriliation，VF)心心肌纤维失去协调一致的有力收缩肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕呈现不规则快速蠕动动、但无排血功能但无排血功能的状态称为室颤的状态称为室颤。凡张力弱，蠕动幅度小者为“细颤细颤”，张力强，蠕动幅度大者为“粗颤粗颤”。2、心搏完全停止心搏完全停止(又称又称心搏停顿心搏停顿或心室停顿或心室停顿)心脏大心脏大多处于舒张状态多处于舒张状态，心肌张力低心肌张力低，心电图呈等电位心电图呈等电位。3、心电机械分离心电机械分离(electric mechanical dissociation，EMD)心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏并无有效的泵血功能，血压及心音均测不到。心电图示宽而畸形、心电图示宽而畸形、振幅低的振幅低的QRS-T波，频率每分钟在波，频率每分钟在2030次。次。心跳呼吸骤停的心电图表现心跳呼吸骤停的心电图表现 心心 搏搏 停停 止止 电机械分离电机械分离 室室 颤颤 室颤室颤心电图表现心电图表现为：为：QRST波群完全消失，出现大小波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率或小（细）的低小波，频率200-500次次/分。分。室颤室颤，是心是心室出室出现现多多灶性灶性局部局部兴奋兴奋的结的结果果 室性心动过速 电机械分离 室性自主心律 1、突然意识丧失、呼之不应（多发生于心跳停止30秒内）抽搐（多发生于心跳停止20秒内）2、大动脉（颈、股动脉）博动消失 -（特异性90%，准确率仅65%），已不再要求）3、呼吸断续，呈叹息样（多发生于心跳停止30秒内）自主呼吸停止 4、瞳孔散大（多于心跳停止45秒，12分钟固定）5、心电图证实为停搏或室颤 瞳孔散大瞳孔散大虽是心跳骤停的重要指征，虽是心跳骤停的重要指征，但反应滞后且易受药物等因素的影响；但反应滞后且易受药物等因素的影响；在全麻和肌松条件下，在全麻和肌松条件下，神志消失和呼吸停止神志消失和呼吸停止已非心跳骤停的指征；已非心跳骤停的指征；心跳呼吸骤停的诊断(Diagnosis)1、2条标准最为重要，凭此即可确诊心跳骤停的发生。诊条标准最为重要，凭此即可确诊心跳骤停的发生。诊断和急救时注意避免：断和急救时注意避免：a.等待静听心音；等待静听心音；b.等待心电图检查等待心电图检查 几个最主要变化是：一、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环 二、成人CPR操作主要变化 三、CPR操作顺序的变化 2011心肺脑复苏 2005 心肺复苏 21 2011心肺脑复苏指南已经公开发表，框架结构与2005心肺复苏指南基本相似。经过五年的应用实施，有相应的调整！几个最主要变化是：一、生存链：由一、生存链：由2005年的四早生存链改为五个链年的四早生存链改为五个链环：环：心肺复苏 22 二、成人二、成人CPR操作主要变化如下：操作主要变化如下：1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”三、三、CPR操作顺序的变化：操作顺序的变化：由由A-B-C改为改为C-A-B，即：，即：C胸外按胸外按压压A开放气道开放气道B人工呼吸人工呼吸 心肺复苏 23 大量实践表明，大量实践表明，4min内进行复内进行复苏者可能有苏者可能有50%患者被救活；患者被救活；46min开始复苏者，开始复苏者，10%可以可以救活；超过救活；超过6min者存活率仅者存活率仅4%；10min以上开始复苏者，存活可以上开始复苏者，存活可能性更少。能性更少。各脏器对无氧缺血的耐受能力各脏器对无氧缺血的耐受能力 大脑大脑-4 4-6 6分钟分钟 小脑小脑-1010-1515分钟分钟 延髓延髓-2020-2525分钟分钟 心肌和肾小管细胞心肌和肾小管细胞-3030分钟分钟 肝细胞肝细胞-1 1-2 2小时小时 肺组织肺组织-大于大于2 2小时小时 无氧缺血时脑细胞损伤的进程无氧缺血时脑细胞损伤的进程 脑循环中断：脑循环中断：1010秒秒 脑氧储备耗尽脑氧储备耗尽 2020-3030秒秒 脑电活动消失脑电活动消失 4 4分钟分钟 脑内葡萄糖耗尽脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止糖无氧代谢停止 5 5分钟分钟脑内脑内ATPATP枯竭枯竭，能量代谢完全停止能量代谢完全停止 4 4-6 6分钟分钟脑神经元发生不可逆的病理改变脑神经元发生不可逆的病理改变 6 6小时小时 脑组织均匀性溶解脑组织均匀性溶解 心肺复苏 26 适应症适应症 因突发意外事件（电击、溺水、自缢）心脏疾因突发意外事件（电击、溺水、自缢）心脏疾病、手术及麻醉意外、药物中毒、药物过敏、病、手术及麻醉意外、药物中毒、药物过敏、电解质紊乱等引起的心脏呼吸骤停者。电解质紊乱等引起的心脏呼吸骤停者。BLS 与与 ALS 心肺复苏 27 基础生命支持复苏程基础生命支持复苏程序序BLS 2011心肺复苏指南推荐按照英文字心肺复苏指南推荐按照英文