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CRRT：医生应该关注？广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰 CRRT治疗特点 血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高 改善营养支持改善营养支持 炎症介质的清除炎症介质的清除 CRRT的优点 血流动力学稳定血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况 溶质清除率高溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day，更好的控制氮质血症 CRRT的优点 02040608010012014012345678910 11 12 13 14BUN(mg%)CVVH IHD Day of treatment 连续性血液净化特点 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血浆水/每分钟 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致 其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升 CRRTCRRT指征与时机指征与时机 1.1.液体过负荷保持水平衡液体过负荷保持水平衡 2.2.代谢产物堆积代谢产物堆积(氮质血症氮质血症)清除代谢产物清除代谢产物 3.3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 4.4.严重的电解质紊乱恢复电解质平衡严重的电解质紊乱恢复电解质平衡 5.5.容量治疗受限营养支持，补充胶体容量治疗受限营养支持，补充胶体 6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿 7.7.炎症反应清除或吸附炎症介质炎症反应清除或吸附炎症介质 8.8.中毒清除毒物或药物中毒清除毒物或药物 9.9.恶性高热降温恶性高热降温 Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345 治疗时机对生存率的影响 CVVH开始时，生存者的尿素氮（开始时，生存者的尿素氮（BUN）更）更低低（更低的（更低的BUN=更早的开始更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率 Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00 透析方式比滤过方式清除小分子溶质效果好，氮质血症重的患者多选择CVVHD模式。目前许多超滤系数大的滤器应用于临床，允许更大的置换液流量，CVVH同样可以很好控制氮质血症，而且其清除大分子的优势，使其成为优先选择。CVVHDF对小分子溶质清除率明显增加。基于透析液及置换液流量的理论推测值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶质的清除率，可为临床选择不同的治疗模式，确定治疗剂量提供帮助。不同不同CRRTCRRT治疗方式清除能力治疗方式清除能力 中华内科杂志中华内科杂志 2001;3:1832001;3:183 CRRT时要计算 超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量 滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量的比值 基于血浆的FF30%CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响 生存率(%)和治疗剂量 Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF-Ronco&Bellomo study.Lancet.july 00 显著差异 没有显著差异 CRRT置换液 成品药液成品药液：优点：无菌袋装，有效期相对较长（一般为6个月）缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常或严重代谢性酸中毒的的患者 自行配制药液自行配制药液：优点：碳酸盐配方，方便随病人病情变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会出现人为错误和污染；国家政策限制 关于我们现有的配方 药 品 配方 0.9%NaCl 3000ml 50%GS 10ml 10%Calli glu 40ml 25%MgSO4 4ml H2O 750ml 5%NaHCO3 200ml 物质 血浆 自配方 葡萄糖mmol/L 3.9-7.8 7.0 Ca+mmol/L 2.1-2.5 2.0 Mg+mmol/L 2.0-3.0 2.1 Na+mmol/L 135-145 146 HCO3-mmol/L 22-27 29.7 K+mmol/L 3.5-4.5 4.0 CRRT的抗凝 适当的抗凝 为什么？抗凝作用 血滤器的效率 液体与溶质的清除 保证体外循环管路通畅 避免血液流失 抗凝过度出血 抗凝剂的选择 肝素 低分子肝素 生理盐水冲洗 局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班 肝素 管路预冲(12500U/L)负荷量：1000-3000U 维持量：515U/Kg/h 监测 APTT 30-45s or 2 times ACT 180-220s 临床 低分子肝素 管路预冲(12500U/L or 20mg/L)负荷量：515U/Kg 维持量：10U/Kg/h 监测 Xa因子 临床 CRRT滤器 滤器TMP影响因素及调整策略 blood in 膜外：废液膜外：废液 膜内：血液膜内：血液 横断面横断面 纤维中空膜纤维中空膜 影响因素 滤器膜超滤系数 滤器膜面积 中空纤维内外压力 胶体渗透压 其他 如何处理 及时记录，寻找原因 减少置换液量，减少脱水量 增加前稀，减少后稀 肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持量 增加血流量 更换滤器 CRRT三级水平管理 一级水平一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量。首先估计需要量。首先估计8-24h内应清除的液体内应清除的液体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、量，然后计算超滤率。适用于病情稳定、额外补充液体量较少的患者。额外补充液体量较少的患者。二级水平二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的液调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量，利用出入量统计表计算出达到体输入量，利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量。这种方法临床液体平衡所需置换液的量。这种方法临床运用广泛，能达到预计液体平衡。运用广泛，能达到预计液体平衡。三级水平三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达通过调节每小时的净平衡，从而达到特定的血流动力学特性，如中心静脉压到特定的血流动力学特性，如中心静脉压（CVP）、肺动脉契压（）、肺动脉契压（PAWP）或平均）或平均动脉压（动脉压（MAP）。适用于病情危重需精确）。适用于病情危重需精确调节超滤量的病人。调节超滤量的病人。CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每准确记录出入量，一级管理每8-12小时小小时小结结1次，二级管理每次，二级管理每2-4小时小结小时小结1次，三次，三级管理每级管理每1小时小结小时小结1次。次。南京总医院南京总医院CBP治疗液体出入量统计表治疗液体出入量统计表 入入 量量 置换液置换液 5%NaHCO3 治疗量治疗量 饮食饮食 总入量总入量 4000 5=20000 ml 250 5=1250 ml（1）抗生素：）抗生素：300ml（2）胶）胶 体：体：600ml（3）营）营 养：养：1500ml 0 23650ml 出出 量量 皮肤失水皮肤失水 呼吸失水呼吸失水 尿量尿量 大便大便 总出量总出量 800ml 1000ml 200ml 800ml 2800ml 超滤量超滤量 2000ml 脱水脱水 计划计划 总入量总出量超滤量总超滤总入量总出量超滤量总超滤量量 每袋出量每袋出量 236502800200022850 4570ml CRRT液体管理中医护配合 1.配方一定要准确配方一定要准确 2.脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情改变而改变改变而改变 3.正确决定出超滤正确决定出超滤 输入液量输入液量 由医生决定由医生决定 预计脱水量预计脱水量 由医生决定由医生决定 出量出量 根据病人实际情根据病人实际情 况况 CRRT出超出超 由护士执行由护士执行 CRRT液体管理中医护配合 4.NaHCO3在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸在整个治疗中均匀补充，逐渐纠正酸中毒中毒 5.置换液温度置换液温度37-40，应根据病人情况调节，应根据病人情况调节 6.静脉营养液、血制品应以泵后输入静脉营养液、血制品应以泵后输入 7.透析液及置换液应分别放置并明确标识透析液及置换液应分别放置并明确标识 8.应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量应根据治疗方案的变更及时统计剩余液体量