AECOPD病例讨论.doc

一例慢性阻塞性肺病伴有急性加重的病例讨论 窦欲晓 病例特点： 老年女性，79岁，于2015年5月2日入院 2.主诉和现病史 . 主诉：1周前受凉后咳痰喘症状再发，痰量增多，约20ml/天，黄色粘痰，胸闷加重，稍动即喘，无明显畏寒发热，无心悸胸痛，无咯血，无夜间阵发性呼吸困难，当地社区医院抗感染、平喘治疗，痰量减少，少许白色泡沫痰，但仍有胸闷不适，时有“喘鸣音”明显，夜间胸闷加重，不能平卧，坐起后缓解。 现病史：患者于6年前开始出现反复咳嗽咳痰，为白色粘痰，多在感冒后或者天气突变后出现，予以抗感染治疗后能减轻，上述症状反复发作，冬春季加重，伴有活动耐力逐渐下降，步行100米或登2楼即感胸闷气促，无夜间憋醒，日常生活尚能自理。食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显下降。否认高血压糖尿病冠心病及慢性肝肾病史；否认家族遗传病史。 体格检查：T：36.8 ℃ P：95 次/分 R：22 次/分 BP：150/77mmHg，神清，精神萎，自动体位，查体合作，球结膜无明显充血水肿，颜面口唇无紫绀；皮肤粘膜无紫绀，浅表淋巴结不肿大，颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿；桶状胸，两肺呼吸音减低伴呼气延长，两肺可闻及哮鸣音，两下肺闻及细湿性罗音，心率95bpm，律齐，剑突下心脏搏动可见，无杂音，腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下触未及；双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，膝反射存在，跟腱反射存在，病理征未引出。 实验室及其他辅助检查:入院后SPO2：96%（吸空气），随机血糖6.2mmol/L。 初步诊断: 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 诊疗计划: 1、进行血常规，降钙素原，肝肾功能电解质，凝血功能，痰病原学，大小便常规，心电图，胸部影像学，心脏彩超等检查助诊。 2、予头孢哌酮钠他唑巴坦钠（2.0g，bid）抗感染，密观有无胃肠道不适、血检异常等药物不良反应；待痰病原学回复，依据疗效，必要时调整抗生素。 3、氨溴索祛痰，多索茶碱、甲泼尼龙抗炎解痉，雷贝拉唑抑酸，参芎活血化瘀等对症处理； 初始治疗与主要治疗药物（见附表） 治疗过程 2015.05.03（D2） 患者诉现仍有胸闷不适，活动后明显，休息后能够有所好转，夜间咳嗽较明显，影响睡眠，痰液主要为白色粘痰，少量黄脓痰，体温正常，食欲稍差，大小便正常，查体：两肺呼吸音粗，两肺可闻及明显干湿性啰音，心率 85bpm，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢未见水肿。 诊疗变化： 1.急性感染导致的应激状态有引起消化道溃疡出血的可能，因此予以雷贝拉唑肠溶片抑酸对症处理 2.患者慢性肺部疾病，活动量极少，有深静脉血栓形成后脱落导致肺栓塞等，因此予以参芎葡萄糖活血化瘀对症处理。 3.停用左氧氟沙星氯化钠改用头孢哌酮他唑巴坦。 2015.05.04（D3） 患者诉现喘闷不适较前有所好转，食欲及夜间睡眠尚差，大小便正常，查体：两肺呼吸音粗，两肺可闻及干湿性罗音，心率 85bpm，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢未见水肿。 辅检：血常规：白细胞6.81*10^9/L，中性粒细胞绝对值3.02*10^9/L，中性粒细胞百分比44.30%，红细胞3.49*10^12/L，血红蛋白105.00g/L，血小板226.00*10^9/L；血生化：白蛋白38.00g/L，余肝肾功能、电解质、血脂、血糖未见明显异常，凝血五项未见明显异常，痰找抗酸杆菌未见异常，痰涂片未见菌群异常，痰涂片未检出真菌 大便常规、尿常规未见明显异常；心脏超声结果提示：中度三尖瓣反流，轻度肺高压，主动脉扩张硬化，轻度主动脉瓣反流，左室舒张松弛功能下降；2015-05-03日我院CT示：慢支，肺气肿；右肺上叶钙化灶；左侧斜裂及胸膜增厚；心影增大。 诊疗变化： 1. 根据患者的病情变化，考虑现抗感染治疗有效，但患者两肺仍有哮鸣音，并活动后胸闷不适明显，因此现予以加用全身糖皮质激素甲泼尼龙琥珀酸钠静滴及局部雾化用激素布地奈德1mg雾化吸入，抗胆碱能药异丙托溴铵 500ug雾化吸入改善患者的气道炎症，缓解患者的喘闷情况，局部雾化激素后需要漱口，减少局部真菌感染的发生，待患者病情进一步稳定后予以停止使用静脉激素，减少全身用激素的副作用 2. 患者的心脏彩超提示有肺动脉压力的增高，加用贝前列腺素钠口服 3. 急性感染及全身用激素均可能会引起消化道溃疡的可能，予以雷贝拉唑肠溶片抑酸治疗，防止消化道出血的可能，余治疗同前，继观患者氧合及咳嗽咳痰情况。 4. 为了降低患者呼吸道气道反应性，减少咳嗽加用盐酸西替利嗪口服。 2015.05.07(D6) 今日查房，患者诉现咳嗽及喘闷不适较前好转，食欲及夜间睡眠尚可，大小便正常，查体：两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，未及明显哮鸣音，心率 84bpm，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢未见水肿，根据患者的病情变化，维持目前的治疗方案，患者为慢性肺部疾病，疗程一般为10-14天，同时结合患者的病情变化，适时予以调整疗程。 诊疗变化： 现患者的两肺无明显哮鸣音，停止使用全身静脉使用甲泼尼龙琥珀酸钠，避免长期使用激素后导致骨质疏松、水钠潴留等不良反应的出现 2015.05.10（D9） 患者诉现静息状态下及活动后喘闷不适较前有所好转，咳嗽频次较前减少，食欲及夜间睡眠尚可，大小便正常，查体：两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，未及明显哮鸣音，心率 84bpm，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢未见水肿，结合该患者的病情变化及目前的治疗，维持现治疗方案，同时可行肺功能检查，了解患者目前的肺功能情况，余治疗同前。 2015.05.13（D12） 患者诉现偶有咳嗽，体温正常，活动后有胸闷不适，休息后能好转，查体：两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音，未及明显哮鸣音，心率 79bpm，律齐，未及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢未见水肿，继观患者生命体征及氧合情况。 2015.05.15(D14) 患者现生命体征正常平稳，一般情况良好.胸闷气促较前明显好转，哮喘发作明显减轻。查体：神清，精神佳，口唇不绀，两肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，双下肢无明显浮肿。查视病人并进行病情评估后，予以办理出院。 出院医嘱：1．定期（每月一次）呼吸内科门诊随访。如有不适门急诊随访。2．出院带药：头孢地尼 一次一粒 一天三次 西替利嗪 一次一粒 睡前服用 。3. 如有条件，建议至我院防保科或市疾控中心定期接种流感及肺炎疫苗。4. 如出现以下情况，请及时就诊：咳嗽咳痰加剧、脓痰、呼吸困难、口唇发紫、心悸、自服药物治疗不佳。5.富蛋白饮食，避免受凉，适度锻炼；6.我科随访（0551-62183170）。 日 期 　 主要治疗药物 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 盐酸左氧氟沙星0.4g 静滴qd 甲泼尼龙40mg+10mlNS 静推qd 雷贝拉唑钠肠溶片 20mg qd p.o 氨溴索30mg+10mlNS 静推bid 多索茶碱0.3g qd 多索茶碱0.2g+甲泼尼龙40mgqd 多索茶碱0.2g 参芎葡萄糖100ml qd 头孢哌酮钠他唑巴坦钠2g,bid 布地奈德1mg 喷雾 bid 异丙托溴铵 500ug 喷雾bid 特布他林 0.75mg 喷雾 bid 西替利嗪片 10mg qn p.o 贝前列素钠 20ug tid p.o 问题 1、 患者住院期间的13天一直使用头孢哌酮他唑巴坦是否合理？ 2、 患者并发肺动脉高压时选择贝前列素钠口服是否合理？ 3、 如何做AECOPD患者出院后的稳定期COPD的用药教育？