CRRT在急诊的应用-改稿.ppt

CRRTCRRT在急诊的应用在急诊的应用 杜铁宽 Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 连续性血液净化连续性血液净化 Continuous Blood Purification (CBP)CRRT优点优点 血流血流动力学稳定动力学稳定 容易容易根据需要控制液体量根据需要控制液体量 个体化个体化的置换液补充的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平持续而平稳地控制氮质水平 有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿 常规血透常规血透与与CRRTCRRT的比较的比较 常规血透常规血透 CRRT 治疗方式治疗方式：间歇间歇、快速疗法快速疗法 缓慢缓慢、连续疗法连续疗法 溶质清除方式：溶质清除方式：弥散弥散 对流为主对流为主 等渗性消除水份：等渗性消除水份：否否 是是 中大分子炎症介质清除：中大分子炎症介质清除：不能不能 能能 血流动力学稳定性；血流动力学稳定性；不好不好 好好 可调离子浓度的置换液：可调离子浓度的置换液：无无 有有 溶质浓度反跳：溶质浓度反跳：有有 无无 实施静脉高营养：实施静脉高营养：不能不能 能能 膜的生物相容性：膜的生物相容性：不好不好 好好 膜的吸附能力：膜的吸附能力：弱弱 强强 膜的通透性：膜的通透性：低低 高高 CRRTCRRT的缺点的缺点 需要连续抗凝需要连续抗凝 治疗时间长，间断性治疗会降低疗效治疗时间长，间断性治疗会降低疗效 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其剂量需要调整，难以建立每种药，故其剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南物的应用指南 费用较高费用较高 可以出现血液净化常见的一些并发症，可以出现血液净化常见的一些并发症，如低血压、过敏、空气栓塞等。如低血压、过敏、空气栓塞等。CRRTCRRT基本基本原理原理 血液血液经过高通透性膜经过高通透性膜 水水和溶质跨膜转运和溶质跨膜转运 输入输入含有生理浓度电解质的置换液含有生理浓度电解质的置换液 血液滤过器血液滤过器（Hemofilter）血流 透析液流 透析液流 血流 滤器的构造滤器的构造 入血端入血端 出血端出血端 透析液入口透析液入口 透析液出口透析液出口 纤维纤维外外(滤出液滤出液)纤维内纤维内(血血)横截面横截面 中空的纤维膜中空的纤维膜 空心纤维膜空心纤维膜 CRRT CRRT 溶质清除溶质清除机制机制 弥散弥散:对流对流:吸附吸附:Diffusion Convection 对流对流 vs.vs.弥散弥散 小分子溶质小分子溶质弥散清除为主弥散清除为主 中、大分子溶质中、大分子溶质对流清除为主对流清除为主 白蛋白白蛋白 Albumin(55,000-60,000)Beta 2 Microglobulin(11,800)Insulin(5,200)Vitamin B12(1,355)Aluminum/Desferoxamine Complex(700)Glucose(180)Uric Acid(168)Creatinine(113)Phosphate(80)Urea(60)Phosphorus(31)Sodium(23)Potassium(39)100,000 50,000 10,000 5,000 1,000 500 100 50 10 5 0 分子量 daltons 道尔顿 小分子小分子 中分子中分子 大分子大分子 置换液置换液 符合生理特征的电解质溶液符合生理特征的电解质溶液 可以个体化调节溶质成分可以个体化调节溶质成分 用于补充因用于补充因CRRTCRRT丢失的体液或用于纠丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱正体内水、电解质、酸碱紊乱 我科常用 ICU常用 NS 2000ml 2000ml 5%GS 500ml 注射用水 500ml 50%GS 5ml 10%Glu-Ca 10ml 10ml 25%MgSO4 2ml 2ml 15%KCL 5ml 5ml 5%碳酸氢钠 125ml 125ml RI 4-6U 合并多器官功能障碍综合征合并多器官功能障碍综合征(MODS)MODS)的的ARFARF患者预后极为凶险患者预后极为凶险 传统的间歇性血液透析传统的间歇性血液透析(IHD)IHD)并未能并未能缩短缩短ARFARF的病程，以及降低病死率的病程，以及降低病死率 CRRTCRRT发展过程发展过程 19771977年年KramerKramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)CAVH)，并应用治疗重症并应用治疗重症ARFARF。19831983年年LauerLauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVHCAVH广泛应用于重症广泛应用于重症ARFARF的治疗。的治疗。经过近经过近2020多年的临床实践，多年的临床实践，CAVHCAVH已派生已派生出一系列连续性血液净化治疗方式出一系列连续性血液净化治疗方式,统称统称为为CRRTCRRT。CRRTCRRT临床应用于重症临床应用于重症ARFARF及非肾脏疾病重及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。治疗方法之一。CRRTCRRT技术简介技术简介 CRRTCRRT技术命名技术命名 CAVH:CAVH:Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous arteriovenous hemofiltration CVVH:CVVH:Continuous venovenous hemofiltration Continuous venovenous hemofiltration CAVHD:CAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysisContinuous arteriovenous hemodialysis CVVHD:CVVHD:Continuous venovenous hemodialysis Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF:CAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltrationContinuous arteriovenous hemodiafiltration CVVHDF:CVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltrationContinuous venovenous hemodiafiltration SCUF:SCUF:Slow continuous ultralfiltrationSlow continuous ultralfiltration HVHF:HVHF:High vlolume hemofiltration High vlolume hemofiltration CHFD:CHFD:Continuous high flux dialysisContinuous high flux dialysis CPFA:CPFA:Continuous plasma filtration absorption Continuous plasma filtration absorption 第一届国际第一届国际CRRTCRRT学术会议学术会议,19951995 以对流的原理清除以对流的原理清除体内大中小分子物质。体内大中小分子物质。每天可超滤每天可超滤1212-1818L L的液体，连续进行，的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。模拟肾小球滤过功能。连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过 (Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemofiltrationhemofiltration，CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)8080年代后广泛用于治疗年代后广泛用于治疗 -重症重症ARFARF -水电解质及酸碱失衡水电解质及酸碱失衡 -MODS,SIRS,SepsisMODS,SIRS,Sepsis CVVHCVVH已经取代已经取代CAVHCAVH 连续性动连续性动-静脉（静脉静脉（静脉-静脉）血液滤过静脉）血液滤过 (CAVH/CVVH)CAVH/CVVH)以对流的方式清以对流的方式清除溶质除溶质 应用低流量血滤应用低流量血滤器器 超滤率低，不补超滤率低，不补充置换液充置换液 缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤 (Slow continuous ultralfiltrationSlow continuous ultralfiltration，SCUF)SCUF)临床主要用于：临床主要用于：-顽固性水肿顽固性水肿 -难治性心衰难治性心衰 -心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。有细胞外液容量负荷增多者。高容量血液滤过高容量血液滤过 (High vlolume hemofiltrationHigh vlolume hemofiltration，HVHF)HVHF)定义：持续进行定义：持续进行CVVHCVVH，每天输入置换液每天输入置换液5050L L，则称为则称为HVHFHVHF。BommelBommel等认为，置换等认为，置换液量液量12 50 L50 Ld d可以降低可以降低血浆细胞因子水平血浆细胞因子水平。弥散为主弥散为主 应用低流量血滤器应用低流量血滤器 逆向输入透析液逆向输入透析液 CVVHDCVVHD已取代已取代CAVHDCAVHD 连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析血液透析 (Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodialysis,hemodialysis,CAVHDCAVHD/CVVHD)CVVHD)19871987年年UldallUldall提出提出CVVHDCVVHD至少比至少比CVVHCVVH多两多两个优点：个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARFARF或伴有或伴有MODSMODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUNBUN在在25 25 mmolmmolL L以下；以下；每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。在在CVVHCVVH基础上加做透基础上加做透析以弥补对氮质清除不析以弥补对氮质清除不足的缺点足的缺点 对流加弥散，不仅对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中除率，还能有效清除中大分子物质。大分子物质。CVVHDFCVVHDF已取代已取代CAVHDFCAVHDF。连续性动连续性动-静脉静脉(静脉静脉-静脉静脉)血液透析滤过血液透析滤过 (Continuous arteriovenous/venovenous Continuous arteriovenous/venovenous hemodiafiltration,hemodiafiltration,CAVHDFCAVHDF/CVVHDF)CVVHDF)19951995年年BeHomoBeHomo报道了报道了8787例败血症合并重例败血症合并重症症ARFARF应用应用CVVHDFCVVHDF的经验。认为生存率提的经验。认为生存率提高的原因是：高的原因是：-清除炎性介质同时可以有效控制氮质清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症；血症；-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。子的活化。以以CVVHDCVVHD为基础，通过为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。